Обеспеченность беременной омега-3 как эпигенетический фактор формирования здоровья будущего ребенка

Е.В.Ших, А.А.Махова 
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация 

Значительный объем научных исследований подчеркивает важнейшую роль, которую материнское потребление нутриентов во время беременности и кормления грудью играет для обеспечения здоровья ребенка. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты класса ω-3 (Омега-3 ДЦПНЖК) являются эссенциальными, биологически значимыми питательными веществами, поскольку оказывают влияние на метаболизм эйкозаноидов, свойства мембран и экспрессию генов. Целый ряд исследований выявил существенное влияние уровня потребления Омега-3ДЦПНЖК во время беременности и в раннем послеродовом периоде на продолжительность беременности, риск преэклампсии, а также на последующую зрительную функцию младенца, массу новорожденного и его неврологический статус. Наряду с докозагексаеновой кислотой (ДГК) витамин D, фолиевая кислота и йод играют критическую роль на различных стадиях развития ребенка. Начиная с периода преконцепции, на протяжении всей беременности и кормления грудью необходима дополнительная дотация данными веществами в составе базового комплекса. Ключевые слова: базовый комплекс, витамин D, ДГК, йод, невынашивание беременности, омега-3-ДЦПНЖК, преконцепция, преэклампсия, фолиевая кислота, Витажиналь.

Состояние здоровья женщины и полноценность рациона во время беременности лежат в основе физиологического внутриутробного развития и программирования заболеваний, которые могут возникнуть во взрослой жизни [1]. В настоящее время в целом ряде исследований установлено, что количество и качество содержания жиров в рационе имеют серьезные последствия для здоровья матери и плода во время беременности и после родов [2]. В этом отношении полиненасыщенные жирные кислоты, особенно длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты класса ω-3 (Омега-3 ДЦПНЖК) играют определяющую роль. Наиболее биологически активными омега-3 являются эйкозапентаеновая кислота (ЭПК; 20:5n-3) и докозагексаеновая кислота (ДГК; 22:6n-3). Адекватный прием во время беременности ДГК способствует физиологическому течению беременности, улучшению материнских исходов, оказывая прямое влияние на здоровье и последующее развитие детей [3]. ДГК совместно с омега-6 (n-6) жирной кислотой – арахидоновой кислотой (AA) являются важными структурными компонентами клеточных мембран. Омега-3 ДЦПНЖК подавляют выработку провоспалительных цитокинов, что уменьшает интенсивность воспалительного процесса путем снижения продукции простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов [4]. Таким образом, диеты, богатые n-6 ПНЖК, приводят к формированию мощного пула провоспалительных эйкозаноидов, в то время как диеты со сбалансированным потреблением n-6 и n-3 ПНЖК приводят к снижению продукции воспалительных и иммунодепрессивных эйкозаноидов, что значимо сказывается на здоровье матери и плода [5]. 

Преждевременные роды. Ранние наблюдения популяций с традиционно высоким уровнем потребления рыбы выявили повышение массы детей при рождении и увеличение срока гестации до физиологического за счет высокого содержания Омега-3 ДЦПНЖК в морских продуктах [6]. Было высказано предположение, что n-3 ДЦПНЖК могут повышать скорость роста плода за счет увеличения соотношения биологически активных простациклинов к тромбоксанам, снижения вязкости крови и тем самым способствовать улучшению фетоплацентарного кровотока. Продление срока гестации происходит за счет подавления выработки провоспалительных простагландинов, производных n-6 АА, которые вызывают преждевременное созревание шейки матки [7]. Фетоплацентарный комплекс обеспечивается ДЦПНЖК, поступающими из материнского кровотока. Уровень ЭПК и ДГК зависит как от экзогенного поступления ДЦПНЖК, так и от эндогенного синтеза в организме матери. 

В фетоплацентарной системе при физиологическом течении беременности существует баланс между провоспалительными простагландинами, полученным из n-6 AA, и локальным производством противовоспалительных простагландинов, полученных из n-3ДЦПНЖК. Повышение доли n-3 ДЦПНЖК в рационе во время беременности может привести к снижению риска преждевременных родов. Преждевременные роды (до 37 нед беременности) являются основной причиной инвалидности или смерти ребенка в первые пять лет жизни. Улучшение статуса по n-3 ДЦПНЖК во время беременности является перспективной стратегией предотвращения преждевременных родов, которая может использоваться в качестве профилактического мероприятия, в первую очередь у беременных женщин в группе риска по невынашиванию беременности и преждевременных родов.  

Когортные исследования подтвердили положительное влияние n-3 ДЦПНЖК на снижение риска преждевременных родов. Выявлена прямая взаимосвязь между потреблением морепродуктов во время беременности и массой ребенка при рождении. Установлена причинно-следственная связь между низким потреблением морских продуктов на ранних сроках беременности и преждевременными родами и низким весом ребенка при рождении [8]. В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) у 533 беременных женщин добавление 2,7 г/день n-3 ДЦПНЖК с 30-й недели гестации привело к пролонгации беременности [9], что исследователи связывают с увеличением концентрации n-3 ПНЖК в крови и тканях пуповины, нормализацией уровней тромбоксана и простациклина у матери. Беременность в группе женщин, получавших n-3 ДЦПНЖК, продолжалась в среднем на 4,0 (95% ДИ 1,5, 6,4) дня дольше, чем в группе женщин, получавших дополнительно оливковое масло, при этом разница в весе при рождении ребенка составила 107 г (95% ДИ 1, 214) [9].  

Крупнейшее РКИ дополнительного приема n-3 ПНЖК во время беременности (DOMInO) и последний Кохрейновский систематический обзор 2018 г. подтверждают положительное влияние данной стратегии на пролонгацию беременности и снижение риска ранних преждевременных родов на 40–50% [10, 11]. Преждевременные роды <37 нед (13,4 против 11,9%; отношение риска (ОР) 0,89, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,81 до 0,97; 26 РКИ, 10,304 участника; уровень доказательности А) и ранние преждевременные роды <34 нед (4,6 против 2,7%; ОР 0,58, 95% ДИ от 0,44 до 0,77; 9 РКИ, 5204 участника; уровень доказательности А) были реже у женщин, которые получали омега-3 ПНЖК. Два из шести исследований, включенных в систематический анализ, показали, что у женщин с беременностями высокого риска, которые получали дополнительно омега-3-ПНЖК (в частности ДГК), было отмечено снижение риска ранних преждевременных родов по сравнению с контрольной группой [11]. В исследовании DOMInO в группе приема ДГК было зафиксировано как меньшее количество преждевременных родов по сравнению с контрольной группой (р = 0,03), так и увеличение частоты кесарева сечения (р = 0,01). В группе беременных, получавших ДГК, наблюдалось меньшее количество детей с низкой массой при рождении (3,41% против 5,27), отмечался более высокий средний вес при рождении (средняя разница: 68 г (95% ДИ: 23–114 г); р = 0,003) [10]. Однако при расчетах с учетом поправки на гестационный возраст и пол ребенка статистически значимого увеличения массы детей, рожденных женщинами, принимавшими дополнительно ДГК, не выявлено. В двух систематических обзорах, посвященных влиянию n-3 ДЦПНЖК на преждевременные роды, сообщалось о более высоких средней массе при рождении и гестационном возрасте при родах у женщин, получавших n-3 ДЦПНЖК, по сравнению с группой контроля [12]. В обзоре, который включал в себя 9 исследований (5980 женщин), показано, что риск ранних преждевременных родов (<34 нед) был снижен на 58% (р = 0,0002), общее количество преждевременных родов (<37 нед) – на 17% (р = 0,03) при приеме n-3 ДЦПНЖК [12]. 

В Кохрейновском метаанализе 2018 г. показано снижение случаев обращения за медицинской помощью для новорожденных (0,92, 95% ДИ; 9 РКИ, 6920 участников) и снижение рисков перинатальной смертности (ОР 0,75, 95% ДИ; 10 РКИ, 7416 участников) при приеме матерью Омега-3 ДЦПНЖК во время беременности [10]. 

Роль ДГК в созревании мозга плода. Хорошо известно, что ДГК является важным структурным компонентом человеческого мозга и сетчатки. В сетчатке ДГК представляет собой ~80% всех ПНЖК, в то время как 60% сухой массы мозга составляют жирные кислоты, из которых ДГК является основной жирной кислотой омега-3. На животных моделях было показано, что дефицит омега-3 жирных кислот приводит к низким уровням ДГК в коре головного мозга потомства и влияет на способность к обучению. Начиная с ранних сроков беременности мембраны клеток сетчатки глаза и серого вещества плода обогащаются ДГК [3]. В мозге ДГК играет много важных ролей, включая передачу сигналов клетками, регуляцию экспрессии генов и нейротрансмиссию. В течение III триместра ДГК избирательно накапливается в мозге с большей скоростью, чем другие жирные кислоты. Это включение ДГК продолжается с такими высокими показателями до 2 лет. Первые два года жизни являются важным периодом развития нервной системы у младенцев [13]. У 60-дневных крыс диета с дефицитом омега-3 жирных кислот привела к изменению физиологии нейротрансмиттеров, таких как серотонин и дофамин, которые важны для работы мозга. Кроме того, дефицит ДГК приводил к уменьшению размера нейронов в различных областях мозга, таких как гипоталамус и гиппокамп, на животных моделях. Нормальный размер нейронов важен для их функции в мозге. Кроме того, было показано, что материнский дефицит омега-3 влияет не только на размер нейронов, но и на нейрогенез у животных. Более низкий уровень нейрогенеза может повлиять на когнитивные функции уже в более позднем возрасте [14].  

Несмотря на важность потребления омега-3 жирных кислот для развития мозга плода, большинство беременных и женщин детородного возраста в России потребляют меньше рекомендуемого количества [3]. Низкий материнский статус ДГК до беременности может ухудшить развитие плода, поэтому ДГК в составе базового комплекса должна поступать в организм женщины начиная с периода преконцепции и на протяжении всей беременности.

Некоторые обсервационные исследования выявили связь между потреблением материнской ДГК во время беременности и кормления грудью, а также улучшением нейропсихического развития ребенка [13].  

Преэклампсия 
Преэклампсия является опасным осложнением второй половины беременности и основной причиной преждевременных родов. Считается, что плацентарный стресс играет ключевую роль в патофизиологии преэклампсии: неблагоприятное воздействие приводит к высвобождению из плаценты воспалительных цитокинов и антиангиогенных факторов, которые вызывают воспалительную реакцию и эндотелиальную дисфункцию [15].  
Изучено влияние содержания различных микронутриентов в рационе матери во время беременности на риск преэклампсии или гестационной гипертонии. В когорте из 1718 женщин, у которых была изучена диета в I триместре, были получены доказательства, подтверждающие снижение риска преэклампсии у лиц с более высоким потреблением ДГК (ОШ 0,84 (95% ДИ 0,69–1,03) на 100 мг/день) или рыбы (ОШ 0,91 (95% ДИ 0,75–1,09) на порцию/день). При этом не было выявлено связей с потреблением кальция, витаминов С, D или Е, молока, магния, фолатов или с приемом n-6 или транс-жирных кислот [16].  

Результаты исследований у женщин с преэклампсией продемонстрировали снижение уровня ДГК в материнских эритроцитах, что является одним из ключевых факторов, влияющих на стабильность мембран и лежит в основе патофизиологии преэклампсии. Считается, что повышенный окислительный стресс является еще одним фактором, приводящим к снижению уровня омега-3 ДЦПНЖК в плазме у матерей с преэклампсией и преждевременными родами [17, 18]. Ряд исследований выявил положительное влияние дополнительного приема n-3 ДЦПНЖК и/или рыбьего жира с пищей на уровни биомаркеров у женщин с риском преэклампсии [15].  

Тем не менее не все обсервационные и рандомизированные исследования, указанные ниже, подтверждают положительное влияние n-3 ДЦПНЖК на некоторые осложнения течения беременности [19, 20]. Метаанализ, который включал 11 РКИ, продемонстрировал, что добавление n-3 ДЦПНЖК не привело к снижению риска гипертонии, вызванной беременностью (ОР = 1,06; 95% ДИ 0,89–1,20; р = 0,66) или преэклампсии (ОР = 0,93; 95% ДИ 0,74–1,16; р = 0,51) при беременности низкого или высокого риска [21]. 
В Кохрейновском метаанализе 2018 г., который включал беременных женщин независимо от риска развития преэклампсии, выявлено некоторое снижение риска на фоне дополнительного приема омега-3 ДЦПНЖК (ОР 0,84; 95% ДИ 0,69–1,01; 20 исследований, 8306 участников). Однако сделан вывод о том, что данных для обоснованного заключения недостаточно [11]. 

Гестационный диабет 
Гипергликемия у матери приводит к повышенному трансплацентарному транспорту глюкозы через плаценту, следствием чего является гипергликемия у плода с увеличением выработки инсулина. В результате происходит усиление опосредованного инсулином роста плода или макросомия [22]. Нарушения метаболизма углеводов и липидов, которые наблюдаются у новорожденных, могут влиять на метаболический профиль в более позднем возрасте.  

Данные экспериментальных и клинических исследований демонстрируют положительное влияние потребления n-3 ДЦПНЖК при диабете на чувствительность к инсулину, окислительный стресс и перекисное окисление липидов in vivo [23]. Норвежское когортное исследование 33 740 женщин показало, что потребление рыбы (75–100 г/день) было связано с 30% снижением риска развития сахарного диабета 2 типа по сравнению с женщинами, которые не употребляют рыбу [24]. Существуют противоречивые мнения относительно потенциальной роли n-3 ДЦПНЖК в лечении и профилактике диабета во время беременности, поскольку многообещающие результаты на животных моделях не всегда переносимы на людей. Систематический обзор влияния дополнительного приема n-3 ДЦПНЖК на риск развития гестационного диабета не выявил различий с контрольной группой (ОР = 0,73; 95% ДИ 0,22– 2,37) [25]. Большое РКИ с участием 2399 беременных женщин показало, что прием ДГК (800 мг/день) во второй половине беременности не снижает риск развития гестационного сахарного диабета или преэклампсии у матерей [26]. 

Исследования in vitro и in vivo показали, что материнский диабет вызывает гиперлипидемию, что создает благоприятный фон для макросомии у новорожденного [27]. Диета с высоким уровнем омега-3 ДЦПНЖК заметно снижает уровень триглицеридов и частоту макросомии с 64 до 48% у экспериментальных животных [28]. Возможность экстраполяции экспериментальных данных на человека с целью коррекции метаболических нарушений, связанных с инсулин-опосредованным увеличением роста плода, требует дополнительного изучения. 

Избыточная масса тела матери и ожирение связаны с такими осложнениями беременности, как перенашивание беременности, гестационный диабет, преэклампсия [29]. Ожирение и чрезмерное увеличение веса во время беременности являются важными факторами, способствующими увеличению массы тела плода при рождении. Ожирение связано с метаболическим воспалением, характеризующимся повышенным системным уровнем провоспалительных цитокинов и накоплением макрофагов в жировой ткани [30]. Патофизиологическое состояние воспаления низкой степени при ожирении усиливается во время беременности, изменения распространяются на плаценту, тем самым создаются условия для воздействия провоспалительной среды на плод [31]. В контексте ожирения было установлено, что n-3 ДЦПНЖК оказывают противовоспалительное действие путем модуляции активности адипоцитов жировой ткани, скелетных мышц и функции печени [32]. У беременных с избыточной массой тела или ожирением добавление n-3 ДЦПНЖК (ДГК 1200 мг/день) с 16-й недели беременности до родов статистически значимо снижало экспрессию провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, TNFα и TLR4, мРНК) в жировой и плацентарной тканях по сравнению с контрольной группой (р < 0,001) [33]. Одним из наиболее изученных механизмов действия морских n-3 ДЦПНЖК является их конкуренция с n-6 ПНЖК за включение в фосфолипидную мембрану. Высказывается предположение, что относительный избыток n-6 омега и недостаток n-3 омега в типичных западных диетах играют значимую роль в неблагоприятных исходах беременности у женщин с ожирением. Исследование с использованием трансгенных мышей Fat-1 (способных эндогенно превращать n-6 омега в n-3 омега) продемонстрировало уменьшение воспаления, связанного с ожирением, и улучшение показателей обмена веществ у потомства [34]. Таким образом, на животных моделях было доказано, что омега-3 ДЦПНЖК уменьшают инсулинорезистентность у потомства, однако до настоящего времени это не имеет подтверждения в клинических исследованиях.  

Грудное вскармливание. Липиды грудного молока являются основным источником энергии для роста и развития младенца, находящегося на грудном вскармливании. Приблизительно половина калорий материнского молока имеет липидное происхождение. После рождения нервная система ребенка продолжает очень быстро расти, и для ее развития необходима ДГК как основной структурный компонент. Известным является факт того, что до рождения ребенка его собственные ферменты десатуразы, необходимые для синтеза ДЦПНЖК, обладают низкой активностью. Следовательно, n-6 и n-3 ДЦПНЖК, накопленные плодом в утробе, имеют материнское происхождение и поступают через плаценту. Кроме того, на концентрацию n-6 и n-3 ДЦПНЖК в пуповинной крови влияет материнская диета, что указывает на прямую связь между рационом питания матери и уровнем ДЦПНЖК плода [35]. Все больше доказательств выявляют связь между грудным вскармливанием и отсроченными преимуществами для младенца, такими как снижение риска развития ожирения в детском возрасте. Выдвинуто предположение, что адекватное поступление ДЦПНЖК с грудным молоком оказывает прямое действие на физиологический уровень обмена веществ ребенка. Жирные кислоты грудного молока, включая n-3 ДЦПНЖК, легче встраиваются в эритроциты, чем жирные кислоты, источником которых является дополнительный прием рыбьего жира. Уровень АА относительно постоянен в грудном молоке, уровень ДГК является переменным и зависит от качественного и количественного состава рациона матери [4]. Добавление лактирующим женщинам 200 мг/сут ДГК повышает уровень ДГК в грудном молоке почти в два раза по сравнению с контрольной группой без добавок (р = 0,003) [3]. В течение последнего триместра плод получает около 67 мг ДГК в день от матери, а при грудном вскармливании потребность увеличивается до 70–80 мг в день. Эта огромная потребность в ДГК, особенно во время кормления грудью, истощает запасы у матери до уровня ниже, чем до беременности, и восполнение этого дефицита может занять месяцы, даже для частичной компенсации потерь. Следовательно, запасы материнского тела могут истощаться, что влечет за собой риск для здоровья, включая послеродовую депрессию [13]. 

Кроме того, содержание ДГК в грудном молоке может сильно варьироваться от матери к матери в зависимости от рациона питания и приема специальных витаминно-минеральных комплексов (ВМК) для кормящих женщин. Таким образом, для обеспечения младенца ДГК необходимо в первую очередь обеспечить высокий статус по этим компонентам у самой кормящей матери за счет дополнительного приема сбалансированного комплекса.  

Влияние приема омега-3 ДЦПНЖК на когнитивный статус и функцию зрительного анализатора детей раннего возраста. В систематическом обзоре и метаанализе 2013 г. представлен анализ 11 РКИ (всего 5272 участника), в которых материнскую диету дополняли омега-3 ДЦПНЖК во время беременности или во время беременности и в период лактации [36]. Анализ результатов проводили путем стандартной оценки развития (DSS; у младенцев, детей младшего возраста и дошкольников) или коэффициента интеллекта (IQ; у детей) и по другим аспектам нервно-психического развития, таким как речь, поведение и двигательные функции. Не было выявлено различий между группами, в которых матери принимали ДГК, и контрольными группами по когнитивным функциям, оцененным по стандартизированным психометрическим шкалам у младенцев (<12 мес), малышей (12–24 мес) и детей школьного возраста (5–12 лет). У детей дошкольного возраста (2–5 лет) в группе получавших ДГК, наблюдалось увеличение DSS на 3,92 балла по сравнению с контрольной группой. Авторы отмечают, что во многих исследованиях, которые вошли в метаанализ, имелись методологические недостатки (небольшие размеры выборки, высокий риск систематической ошибки, множественные сравнения), ограничивающие степень достоверности и возможность интерпретации объединенных результатов. 

В Кохрейновском метаанализе 2018 г. также не выявлено взаимосвязи между дополнительным поступлением ДЦПНЖК в организм матери в антенатальном периоде и улучшением когнитивных функций, повышением IQ и другими анализируемыми параметрами [11]. Таким образом, несмотря на то что эпидемиологические исследования показали, что более высокое потребление омега-3 ДЦПНЖК из рыбы и морепродуктов во время беременности связано с более высокими показателями физического и интеллектуального развития потомства, результаты клинических исследований не подтверждают и не опровергают эту взаимосвязь, что, вероятно, связано с методологическими недостатками в их организации.  

Помимо ДГК, для физиологического протекания беременности и в период грудного вскармливания важны фолиевая кислота, витамин D и йод, в том числе для развития и функционирования мозга плода и младенца [13]. 

Витамин D. Витамин D является жирорастворимым витамином, который содержится в некоторых продуктах питания, включая рыбу и яйца, и вырабатывается в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей. Однако, большинство эпидемиологических исследований показывают, что дефицит витамина D имеет широкую распространенность среди населения, в том числе и в Российской Федерации, за счет низкой инсоляции и особенностей питания, в связи с чем для поддержания нормального уровня циркулирующего 1,25(OH)2D3 (кальцитриола) необходим дополнительный прием витамина D [3]. Недостаток витамина D приводит к снижению содержания минеральных веществ в костях у ребенка и ограничению перинатального роста [37]. Концентрация активной формы витамина D возрастает в I триместре и удваивается к концу III триместра. Считается, что ранний подъем необходим для иммунологической адаптации матери, необходимой для физиологического протекания беременности [38]. Исследования показывают, что недостаток гестационного витамина D приводит к нарушениям в развитии мозга и будущим нарушениям в психическом здоровье во взрослой жизни [39]. Обсервационные исследования свидетельствуют о том, что достаточное количество витамина D в раннем возрасте может предотвратить развитие иммунологических заболеваний у детей в более позднем возрасте, таких как сахарный диабет 1 типа, аллергия, бронхиальная астма [11]. Следует подчеркнуть важность дотации данного нутриента начиная с периода преконцепции за 2–3 мес до планируемого зачатия в составе витаминно-минеральных комплексов (ВМК) и регулярного приема в течение беременности и кормления грудью. Согласно рекомендациям ВОЗ, беременные женщины должны получать 5 мкг (200 МЕ) витамина D в день, согласно отечественным рекомендациям – 12,5 мкг (500 МЕ) в день (1 мкг витамина = 40 ME) [40, 41]. Адекватный пищевой статус по витамину D может быть получен комбинацией диеты, режима инсоляции и приема витамина D в составе ВМК. 

Фолиевая кислота играет важную роль в делении клеток и синтезе аминокислот и нуклеиновых кислот. Во время беременности скорость деления клеток и образования эритроцитов резко увеличивается по мере роста матки, развития плаценты, увеличения объема материнской крови и развития эмбриона в плод [42]. Кроме того, фолат передается от матери к растущему плоду, что увеличивает потребность в фолате беременной женщины. Исследования показали, что снижение риска дефектов нервной трубки, включая пороки развития позвоночника (spina bifida) и черепа (анэнцефалия), связано как с повышенным потреблением фолиевой кислоты у матери, так и с более высокой концентрацией фолата в материнской крови (более 906 нмоль/л) [43]. Дефекты нервной трубки возникают в течение 3-й и 4-й недели беременности, до того, как женщина узнает, что она беременна. Дополнительный прием фолиевой кислоты рекомендуется как минимум за 3 мес до наступления беременности, и обоснованным является продолжение дополнительного потребления фолиевой кислоты в течение всей беременности, даже после закрытия нервной трубки, с целью снижения риска других возможных осложнений беременности [37]. 

Йод является важным минералом, который необходим человеку для выработки гормонов щитовидной железы. Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) особенно необходимы для обеспечения нормального развития мозга и нервной системы во время беременности и в детском возрасте. Поскольку плод на ранних сроках беременности полностью зависит от гормонов щитовидной железы матери, для нормального развития мозга очень важно, чтобы беременные женщины потребляли достаточно йода [37]. Во время лактации молочные железы концентрируют йод в грудном молоке, потребность в йоде новорожденного составляет приблизительно 7 мкг/кг массы тела [44]. Низкий уровень йода коррелирует с нарушением неврологического и нейропсихологического развития, может быть причиной кретинизма, умственной отсталости и повреждения головного мозга новорожденного. Эпидемиологические исследования сообщают, что тяжелая йодная недостаточность у матери приводит к плохому умственному развитию потомства, в том числе к значительному снижению IQ, в то время как дефицит от легкой до умеренной степени отрицательно влияет на IQ, точность чтения и успеваемость в школе. У здоровой небеременной женщины с достаточным потреблением йода поглощенный йод с пищей уравновешивает почечный клиренс йода, а щитовидная железа поддерживает нормальный запас йода в 15–20 мг [45]. Если потребление йода является недостаточным до беременности, это может привести к недостаточному снабжению йодом плода на более поздних стадиях беременности [46]. Кроме того, когда женщина беременеет, ее потребность в йоде увеличивается более чем на 50% [45] до 220–250 мкг/день [47]. Уровень выработки материнского тиреоидного гормона возвращается к норме после рождения. Тем не менее дополнительный прием йода рекомендуется во время грудного вскармливания для обеспечения йодом грудного ребенка, который использует материнский йод для синтеза собственных гормонов щитовидной железы [47]. 

Источники омега-3. В настоящее время неоспоримым является преимущество адекватного потребления омега-3 ДЦПНЖК во время беременности, которое может быть обеспечено как за счет потребления рыбы (например, 1–2 порции в неделю), так и за счет приема специальных сбалансированных комплексов.  

Поскольку потребление омега-3 ДЦПНЖК со стороны матери определяет статус ДГК у новорожденного, группы экспертов в США рекомендуют беременным и кормящим женщинам потреблять не менее 200 мг ДГК в день, что близко к количеству, рекомендованному для взрослых в целом (250 мг/день в день). Европейское управление по безопасности пищевых продуктов (EFSA) рекомендует беременным и кормящим женщинам дополнительно потреблять 100– 200 мг ДГК [3]. Жирная морская рыба является одним из основных источников омега-3 ДЦПНЖК, однако отмечается высокая степень ее загрязнения метилртутью и многохлористыми дифенилами, которые несут в себе угрозу для здоровья будущего ребенка [4]. В связи с этим следует рекомендовать дополнительный прием омега-3 ДЦПНЖК беременными женщинами в составе базовых микронутриентных комплексов, содержащих качественную, очищенную Омега3, что требует определенных сложных технологий производства. Примером является Витажиналь, где Омега-3 производится по запатентованной технологии QUALITYSILVER. Таким образом, дотация ДГК, витамина D, фолиевой кислоты и йода в рекомендованных дозах способствует физиологическому протеканию беременности, сохранению материнского здоровья и правильному формированию органов и систем плода, в том числе улучшению развития и функционирования ЦНС после рождения и в течение всей жизни ребенка. 

Заключение 
На сегодняшний день существует доказательная база, подтверждающая, что прием ДГК является перспективной стратегией снижения частоты преждевременных родов. Кроме того, дополнительный прием ДГК снижает перинатальную смертность и уменьшает число последующих обращений за медицинской помощью для новорожденных. Имеющиеся данные экспериментальных исследований позволяют предположить наличие широкого спектра полезных фармакологических эффектов. Адекватное обеспечение беременной женщины ДГК способствует правильному формированию мозга у плода начиная с ранних сроков беременности. ДГК является основной структурной жирной кислотой в нервных клетках, и ее присутствие помогает обеспечивать межнейрональную передачу посредством воздействия на ионные каналы, при участии нейротрансмиттеров. ДГК чрезвычайно важна для зрения, поскольку она является основным мембранным компонентом в клетках фоторецепторов глаза [4]. Имеющиеся данные позволяют рекомендовать прием ДГК всем женщинам репродуктивного возраста в дозировке на уровне пищевой суточной потребности начиная с периода преконцепции и ранних сроков беременности. Витамин D необходим для поддержания беременности, развития опорно-двигательной системы, нормального развития мозга плода и физиологического функционирования иммунной системы как матери, так и ребенка. Дополнительная дотация фолиевой кислоты и йода у женщин детородного возраста и во время беременности и кормления грудью признается экспертами во всем мире. 

Рациональной стратегией профилактики дефицита йода, ДГК, фолиевой кислоты, витамина D является прием базового комплекса Витажиналь. Назначение такого сбалансированного комплекса, в состав которого входят базовые компоненты для нутритивной поддержки женщины в период преконцепции, во время беременности и лактации позволяет осуществлять профилактику дефицита по основным микронутриентам на уровне физиологической суточной потребности. При клинически выраженном дефиците базовый комплекс можно сочетать с монокомпонентными препаратами, содержащими витамины и микроэлементы для проведения направленной коррекции витаминно-минерального статуса. 

Информация о финансировании 
Финансирование данной работы не проводилось. 

Конфликт интересов 
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторы статьи
Е.В.Ших, А.А.Махова&nbsp;
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
Мио-инозитол
(инозит, Витамин В8,
инозитол), 1000 мг
  • Повышает чувствительность клеток к инсулину
  • Помогает нормализовать менструальный цикл
  • Способствует улучшению исходов беременности (в том числе и в программах ЭКО), снижению риска развития гестационного диабета
  • Способствует уменьшению проявлений акне и ускорению роста волос
  • Оказывает положительное влияние на обменные процессы: способствует снижению уровня триглицеридов, общего холестерина плазмы крови 1-11
Фолиевая кислота
(витамин B9),
200 мкг
  • Профилактирует повреждающее действие оксидативного стресса
  • Снижает риск развития врожденных пороков и дефектов нервной системы ребенка
  • Снижает риск развития депрессивных расстройств и послеродовой депрессии
  • Способствует снижению показателей повреждения ДНК сперматозоидов и повышает шансы на зачатие у мужчин 11-17
Витамин D3
(холекальциферол),
600 ME
  • Способствует нормализации менструального цикла и овуляции
  • Способствует выработке прогестерона яичниками
  • Способствует увеличению количества положительных результатов при ЭКО
  • Улучшает качество и подвижность сперматозоидов у мужчин.
  • Оказывает влияние на уровень глюкозы натощак и чувствительности к инсулину, снижает уровень триглицеридов 19-25
Хром
(хрома пиколинат), 50 мкг
  • Уменьшает тягу к сладкому и снижает аппетит
  • Способствует активации жиросжигания во время физических тренировок
  • Участвует в углеводном, белковом и липидном обменах
Экстракт листьев
зеленого чая
(галлат
эпигаллокатехина,
EGCG), 75 мг
  • Защищает клетки от повреждения свободными радикалами
  • Способствует уменьшению угревой сыпи (акне)
  • Оказывает антибактериальный и противовоспалительный эффект при угревой сыпи
  • Способствует восстановлению рецептивности эндометрия
  • Улучшает результаты терапии гестационного диабета, способствует снижению риска преждевременных родов 27-29

1. Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, Harding JE, Owens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet. 1993;341:938-41. DOI: 10.1016/0140-6736(93)91224-A 
2. Schwab U, Lauritzen L, Tholstrup T, Haldorssoni T, Riserus U, Uusitupa M, et al. Effect of the amount and type of dietary fat on cardiometabolic risk factors and risk of developing type 2 diabetes, cardiovascular diseases, and cancer: a systematic review. Food Nutr Res. 2014 Jul 10;58. DOI: 10.3402/fnr.v58.25145. eCollection 2014. 
3. Ших ЕВ, Махова АА. Эндемичность территории по дефициту микронутриентов как критерий формирования состава базового витаминно-минерального комплекса для периконцепционального периода. Акушерство и гинекология. 2018;10:25-32. / Shikh EV, Makhova AA. The endemicity of an area in terms of micronutrient deficiencies as a criterion for compounding a basic vitamin-mineral complex for the periconceptional period. Obstetrics and Gynecology. 2018;10:2532. (In Russian). 
4. Ших ЕВ, Махова АА. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты семейства ω-3 в профилактике заболеваний у взрослых и детей: взгляд клинического фармаколога. Вопросы питания. 2019;88(2):91-100. DOI: 10.24411/0042-8833-2019-10022 / Shikh EV, Makhova AA. Dlinnotsepochechnye polinenasyshchennye zhirnye kisloty semeistva ω-3 v profilaktike zabolevanii u vzroslykh i detei: vzglyad klinicheskogo farmakologa. Problems of Nutrition. 2019;88(2):91-100. DOI: 10.24411/0042-8833-2019-10022 (In Russian). 
5. Jensen CL. Effects of n-3 fatty acids during pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr. 2006;83:1452S-7S. DOI: 10.1093/ajcn/83.6.1452S 
6. Harper V, MacInnes R, Campbell D, Hall M. Increased birth weight in northerly islands: Is fish consumption a red herring? BMJ. 1991;303:166. DOI: 10.1136/ bmj.303.6795.166 
7. Roman AS, Schreher J, Mackenzie AP, Nathanielsz PW. Omega-3 fatty acids and decidual cell prostaglandin production in response to the inflammatory cytokine IL-1beta. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1693-9. DOI: 10.1016/j.ajog.2006.04.009 
8. Olsen SF, Secher NJ. Low consumption of seafood in early pregnancy as a risk factor for preterm delivery: Prospective cohort study. BMJ. 2002;324:447. DOI: 10.1136/bmj.324.7335.447 
9. Olsen SF, Sorensen JD, Secher NJ, Hedegaard M, Henriksen TB, Hansen HS, et al. Randomised controlled trial of effect of fish-oil supplementation on pregnancy duration. Lancet. 1992;339:1003-7. DOI: 10.1016/0140-6736(92)90533-9 
10. Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ, Yelland L, Quinlivan J, Ryan P, et al. Effect of DHA supplementation during pregnancy on maternal depression and neurodevelopment of young children: A randomized controlled trial. JAMA. 2010;304:1675-83. DOI: 10.1001/jama.2010.1507 
11. Middleton P, Gomersall JC, Gould JF, Shepherd E, Olsen SF, Makrides M. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 15;11:CD003402. DOI: 10.1002/14651858.CD003402.pub3. 
12. Kar S, Wong M, Rogozinska E, Thangaratinam S. Effects of omega-3 fatty acids in prevention of early preterm delivery: A systematic review and meta-analysis of randomized studies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;198:40-6. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2015.11.033 
13. Morse NL. Benefits of docosahexaenoic acid, folic acid, vitamin D and iodine on foetal and infant brain development and function following maternal supplementation during pregnancy and lactation. Nutrients. 2012 Jul;4(7):799-840. DOI: 10.3390/nu4070799. Epub 2012 Jul 24. 
14. Devarshi PP, Grant RW, Ikonte CJ, Hazels Mitmesser S. Maternal Omega-3 Nutrition, Placental Transfer and Fetal Brain Development in Gestational Diabetes and Preeclampsia. Nutrients. 2019 May 18;11(5). pii: E1107. DOI: 10.3390/nu11051107 
15. Cindrova-Davies T. Gabor than Award Lecture 2008: Pre-eclampsia – From placental oxidative stress to maternal endothelial dysfunction. Placenta. 2009;30(Suppl. A):S55-S65. DOI: 10.1016/j.placenta.2008.11.020 
16. Oken E, Ning Y, Rifas-Shiman SL, Rich-Edwards JW, Olsen SF, Gillman MW. Diet during pregnancy and risk of preeclampsia or gestational hypertension. Ann Epidemiol. 2007;17:663-8. DOI: 10.1016/j.annepidem.2007.03.003 
17. Kilari AS, Mehendale SS, Dangat KD, Yadav HR, Kulakarni AV, Dhobale MV, et al. Long chain polyunsaturated fatty acids in mothers and term babies. J Perinat Med. 2009;37:513-8. DOI: 10.1515/JPM.2009.096 
18. Mehendale S, Kilari A, Dangat K, Taralekar V, Mahadik S, Joshi S. Fatty acids, antioxidants, and oxidative stress in pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2008;100:234-8. DOI: 10.1016/j.ijgo.2007.08.011 
19. Kesmodel U, Olsen SF, Salvig JD. Marine n-3 fatty acid and calcium intake in relation to pregnancy induced hypertension, intrauterine growth retardation, and preterm delivery. A case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;76:3844. DOI: 10.3109/00016349709047782 
20. Salvig JD, Olsen SF, Secher NJ. Effects of fish oil supplementation in late pregnancy on blood pressure: A randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:529-33. DOI: 10.1111/j.1471-0528.1996.tb09801.x 
21. Chen B, Ji X, Zhang L, Hou Z, Li C, Tong Y. Fish Oil Supplementation does not Reduce Risks of Gestational Diabetes Mellitus, Pregnancy-Induced Hypertension, or Pre-Eclampsia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Med Sci Monit. 2015;21:2322-30. DOI: 10.12659/MSM.894033 
22. Schwartz R, Gruppuso PA, Petzold K, Brambilla D, Hiilesmaa V, Teramo KA. Hyperinsulinemia and macrosomia in the fetus of the diabetic mother. Diabetes Care. 1994;17:640-8. DOI: 10.2337/diacare.17.7.640 
23. Yilmaz O, Ozkan Y, Yildirim M, Ozturk AI, Ersan Y. Effects of alpha lipoic acid, ascorbic acid-6-palmitate, and fish oil on the glutathione, malonaldehyde, and fatty acids levels in erythrocytes of streptozotocin induced diabetic male rats. J Cell Biochem. 2002;86:530-9. DOI: 10.1002/jcb.10244 
24. Rylander C, Sandanger TM, Engeset D, Lund E. Consumption of lean fish reduces the risk of type 2 diabetes mellitus: A prospective population based cohort study of Norwegian women. PLoS ONE. 2014;9:e8984. DOI: 10.1371/journal.pone.0089845 
25. Szajewska H, Horvath A, Koletzko B. Effect of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of women with low-risk pregnancies on pregnancy outcomes and growth measures at birth: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2006;83:1337-44. DOI: 10.1093/ajcn/83.6.1337 
26. Zhou SJ, Yelland L, McPhee AJ, Quinlivan J, Gibson RA, Makrides M. Fish-oil supplementation in pregnancy does not reduce the risk of gestational diabetes or preeclampsia. Am J Clin Nutr. 2012;95:1378-84. DOI: 10.3945/ajcn.111.033217 
27. Soulimane-Mokhtari NA, Guermouche B, Yessoufou A, Saker M, Moutairou K, Hichami A, et al. Modulation of lipid metabolism by n-3 polyunsaturated fatty acids in gestational diabetic rats and their macrosomic offspring. Clin Sci. 2005;109:287-95. DOI: 10.1042/CS20050028 
28. Yessoufou A, Soulaimann N, Merzouk SA, Moutairou K, Ahissou H, Prost J, et al. N-3 fatty acids modulate antioxidant status in diabetic rats and their macrosomic offspring. Int J Obes. 2006;30:739-50. DOI: 10.1038/sj.ijo.0803211 
29. Guelinckx I, Devlieger R, Beckers K, Vansant G. Maternal obesity: Pregnancy complications, gestational weight gain and nutrition. Obes Rev. 2008;9:140-50. DOI: 10.1111/j.1467-789X.2007.00464.x 
30. Madan JC, Davis JM, Craig WY, Collins M, Allan W, Quinn R, et al. Maternal obesity and markers of inflammation in pregnancy. Cytokine. 2009;47:61-4. DOI: 10.1016/j.cyto.2009.05.004 
31. Challier JC, Basu S, Bintein T, Minium J, Hotmire K, Catalano PM, et al. Obesity in pregnancy stimulates macrophage accumulation and inflammation in the placenta. Placenta. 2008;29:274-81. DOI: 10.1016/j.placenta.2007.12.010 
32. Oliver E, McGillicuddy FC, Harford KA, Reynolds CM, Phillips CM, Ferguson JF, et al. Docosahexaenoic acid attenuates macrophage-induced inflammation and improves insulin sensitivity in adipocytes-specific differential effects between LC n-3 PUFA. J Nutr Biochem. 2012;23:1192-200. DOI: 10.1016/j.jnutbio.2011.06.014 
33. Haghiac M, Yang XH, Presley L, Smith S, Dettelback S, Minium J, et al. Dietary Omega-3 Fatty Acid Supplementation Reduces Inflammation in Obese Pregnant Women: A Randomized Double-Blind Controlled Clinical Trial. PLoS ONE. 2015;10:e0137309 DOI: 10.1371/journal.pone.0137309 
34. Heerwagen MJ, Stewart MS, de la Houssaye BA, Janssen RC, Friedman JE. Transgenic increase in N-3/n-6 Fatty Acid ratio reduces maternal obesityassociated inflammation and limits adverse developmental programming in mice. PLoS ONE. 2013;8:e67791. DOI: 10.1371/journal.pone.0067791 
35. Krauss-Etschmann S, Shadid R, Campoy C, Hoster E, Demmelmair H, Jimenez M, et al. Nutrition and Health Lifestyle Study, G. Effects of fish-oil and folate supplementation of pregnant women on maternal and fetal plasma concentrations of docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid: A European randomized multicenter trial. Am J Clin Nutr. 2007;85:1392-400. 
36. Gould JF, Smithers LG, Makrides M. The effect of maternal omega-3 (n-3) LCPUFA supplementation during pregnancy on early childhood cognitive and visual development: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2013;97(3):531-44. 
37. Shikh EV, Makhova AA. Vitamin and mineral complex during pregnancy. Moscow: “GEOTAR-Media” Publ., 2016. (In Russian). 
38. Hyppönen E. Preventing vitamin D deficiency in pregnancy: Importance for the mother and child. Ann Nutr Metab. 2011;59:28-31. DOI: 10.1159/000332072 
39. Liu NQ, Hewison M. Vitamin D, the placenta and pregnancy. Arch Biochem Biophys. 2012 Jul 1;523(1):37-47. DOI: 10.1016/j.abb.2011.11.018. Epub 2011 Dec 2. 
40. WHO. Guideline: Vitamin D supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization, 2012;3-5. 
41. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08. М., 2009. / Normy fiziologicheskikh potrebnostei v energii i pishchevykh veshchestvakh dlya razlichnykh grupp naseleniya Rossiiskoi Federatsii. Metodicheskie rekomendatsii MR 2.3.1.2432-08. Moscow, 2009. (In Russian). 
42. Antony AC. In utero physiology: role of folic acid in nutrient delivery and fetal development. Am J Clin Nutr. 2007 Feb;85(2):598S-603S. 
43. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin and Choline. (accessed on 23 March 2012). Available at: http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=6015#toc 
44. Zimmerman MM. Iodine deficiency. Endocr Rev. 2009;30:376-408. DOI: 10.1210/ er.2009-0011 
45. Glinoer D. The regulation of thyroid function during normal pregnancy: Importance of the iodine nutrition status. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18:13352. DOI: 10.1016/j.beem.2004.03.001 
46. Smyth PP. Dietary iodine intakes in pregnancy. Ir Med J. 2006 Apr;99(4):103. 
47. Zimmermann MB. The adverse effects of mild-to-moderate iodine deficiency during pregnancy and childhood: A review. Thyroid. 2007;17:829-35. DOI: 10.1089/ thy.2007.0108