Обеспеченность женщины микронутриентами во время прегравидарной подготовки, беременности и грудного вскармливания. Задачи и перспективы

Е.Э.Гродницкая, Е.А.Пальчик 
Орловский государственный университет им. И.С.Тургенева, Орел, Российская Федерация 

Адекватная обеспеченность женщины микронутриентами на этапе прегравидарной подготовки, во время беременности крайне важна для ее нормального течения, а также для благополучия самой женщины и ее будущего потомства. В периконцепционном периоде, на протяжении всей беременности, а также в период грудного вскармливания потребность в целом ряде микронутриентов повышается. Сбалансированное питание позволяет компенсировать ее лишь в некоторой степени, ввиду того, что в нашей стране имеет место дефицит важнейших для нормального протекания беременности микронутриентов, и потребность в их дотации сохраняется с преконцепционного периода до окончания лактации. Избыточное поступление в организм витаминов несет определенные риски: длительный прием многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов ассоциирован с увеличением риска макросомии плода, а с ростом числа их компонентов возрастает вероятность фармацевтического и фармакокинетического взаимодействия между ними. Стремление достичь оптимальной дозировки одного из компонентов при истинном его гиповитаминозе может приводить к нарушению дозирования других его компонентов. Таким образом, нутритивная поддержка во время беременности требует базовой дотации строго определенных витаминов и микроэлементов, самых необходимых для нормальной гестации, таких как фолиевая кислота, йод, витамин D и полиненасыщенные жирные кислоты в дозировках, соответствующих уровню физиологической суточной потребности, установленной для беременных. Ключевые слова: беременность, витамины, витамин D, йод, лактация, микронутриенты, полиненасыщенные жирные кислоты, прегравидарная подготовка, фолаты.

Адекватная обеспеченность микронутриентами важна уже в период зачатия и должна начинаться еще на этапе прегравидарной подготовки, что обеспечит благоприятную преимплантационную среду, оптимальные условия для инвазии трофобласта и формирования плаценты. Кроме того, предрасположенность к развитию целого ряда заболеваний определяется неблагополучной внутриутробной средой за счет эпигенетических механизмов влияния на будущего ребенка путем изменения экспрессии генов в результате нарушений процессов метилирования. 

Важную роль в процессах метилирования ДНК и изменениях структуры хроматина играет метаболизм фолатов. Фолаты имеют общую химическую структуру птероилглютаминовой кислоты, но различаются степенью восстановления, углеродным компонентом и/или длиной глутаматной цепочки. Фолиевая кислота (ФК), или витамин B9 – синтетическая форма витамина, которая обладает высокой биодоступностью и используется в препаратах витаминов и обогащения пищевых продуктов. Такие метаболиты ФК, как тетрагидрофолат (ТГФ) и дигидрофолат (ДГФ), играют важную роль в реакциях синтеза нуклеотидов de novo, необходимых, в свою очередь, для синтеза ДНК, и, таким образом, участвуют в процессах эмбриогенеза. Дефицит фолатов может приводить к увеличению риска врожденных пороков развития (ВПР). 

Дефекты нервной трубки (ДНТ) являются одним из самых распространенных ВПР, уступая по частоте лишь порокам сердца. При грубых дефектах (анэнцефалия, полное незаращение позвоночника) плод погибает внутриутробно или же вскоре после рождения. Новорожденные с менее грубыми нарушениями, такими как spinabifida, выживают, однако часто становятся инвалидами с параличами конечностей и нарушениями функций тазовых органов. Ежегодно около 300 000 беременностей в мире заканчиваются рождением детей с ДНТ или абортами, возможной причиной которых являются эти пороки [1]. В РФ с 2011 по 2017 г. частота всех случаев анэнцефалии среди новорожденных и плодов составила 4,63 на 10 000 рождений, спинномозговой грыжи – 6,18, энцефалоцеле – 1,34 [2].  

Впервые взаимосвязь между обеспеченностью фолатами и частотой развития врожденных аномалий, таких как ДНТ, была предположена еще в 1960-х гг. Hibbard et al. [3]. Эта связь была подтверждена в начале 1990-х гг., когда в ряде крупных рандомизированных контролируемых исследовании (РКИ) было доказано, что дополнительный прием ФК в периконцепционном периоде снижает риск развития ДНТ. В 2015 г. в Кокрейновском обзоре подтверждено, что дополнительный прием фолатов в периконцепционном периоде позволяет снизить риск ДНТ на 69% в сравнении с плацебо или витаминноминеральными комплексами (ВМК) без ФК, а также риск повторного развития данной патологии – на 66% [4]. 

В 1991 г. Steegers-Theunissen et al. впервые сообщили о повышении риска ДНТ при нарушениях фолатзависимых процессов обмена гомоцистеина (ГЦ) [5]. ГЦ является цитотоксичной аминокислотой, и его низкое содержание в клетках обеспечивается путем реметилирования до метионина, а также путем транссульфирования до цистеина. В фолатзависимом пути реметилирования ГЦ до метионина в качестве донора метильной группы, необходимой для превращения ГЦ в метионин, используется 5-метилтетрагидрофолат – активная форма фолиевой кислоты. Наиболее частым ферментным дефектом, приводящим к умеренной гипергомоцистеинемии (ГГЦ), является мутация в гене, кодирующем метилентетрагидрофолатредуктазу (MTHFR), которая катализирует переход ФК в ее активную форму. Van der Put N.M. et al. выявили повышенную частоту полиморфизма С677Т гена фермента MTHFR у членов семей, в которых рождались дети с ДНТ [6]. При наличии дефекта работы фермента MTHFR дополнительное назначение фолатов может улучшить его функцию.  

Результаты этих исследований привели к тому, что рекомендации дополнительного приема ФК в периконцепционном периоде стали общепринятыми во многих странах, а в ряде стран привели и к обязательному обогащению фолатами некоторых пищевых продуктов. Так, в США внедрение обязательного обогащения зерновых продуктов фолатами позволило снизить частоту рождения детей с анэнцефалией и spinabifida, наиболее часто встречающимися ДНТ, в общей сложности на 28% (на 35% с использованием программ пренатальной диагностики и на 21% без ее применения) [7]. В большинстве случаев ДНТ возникают в результате нарушения закрытия концов нервной трубки или их повторного открытия. Нервная трубка у человека формируется из эктодермы, ее замыкание происходит на 21–28-й день гестации. В это время женщина, как правило, не знает о беременности, поэтому дотация фолатов должна начинаться заблаговременно: с учетом особенностей фармакокинетики ФК оптимальными сроками для ее начала являются 8–12 нед. до зачатия. 

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) для профилактики ДНТ рекомендует женщинам, планирующим беременность, прием именно ФК в суточной дозе 400 мкг 2–3 мес. до зачатия и в течение I триместра беременности. Женщинам, у которых в прошлом рождались дети с ДНТ, а также женщинам с сахарным диабетом или принимающим антиконвульсанты рекомендован прием ФК в суточной дозе 5 мг [8]. Международные медицинские организации, национальные сообщества специалистов и регулирующие органы разных стран также предписывают назначение беременным женщинам ФК в суточных дозах 400– 800 мкг для профилактики ДНТ. Высокие дозы ФК, 4–5 мг, должны быть зарезервированы для пациенток, имеющих высокий риск рождения ребенка с ДНТ [9–11]. В клинических рекомендациях Российского общества акушеров-гинекологов «Нормальная беременность» указывается на необходимость назначения ФК в суточной дозе 400 мкг на протяжении первых 12 нед. беременности [12]. Следует подчеркнуть, что во всех этих руководствах рекомендован прием только ФК, и для профилактики ДНТ должна применяться именно эта форма фолатов. Назначение с этой целью 5-метилтетрагидрофолата (метафолин) не имеет адекватной доказательной базы и представляется необоснованным. Дело в том, что в отличие от многочисленных производных ФК (в первую очередь ТГФ и ДГФ, играющих важную роль в синтезе ДНК и, тем самым, в процессах эмбриогенеза) 5-метилтетрагидрофолат является единственным интермедиатом, не способным включаться ни в какие иные реакции, кроме реметилирования ГЦ до метионина [13]. Также необходимо подчеркнуть, что следует избегать назначения ФК в дозировках, превышающих рекомендуемые, а максимальной суточной дозой для ФК является доза 1000 мкг. Фармакологический избыток ФК в виде доз, превышающих 1000 мкг/сутки, приведет к образованию большого количества ДГФ, являющегося ингибитором фермента MTHFR, результатом чего станет дефицит активной формы фолата, 5-метилтетрагидрофолата, и ГГЦ [2]. Кроме того, как недостаток, так и избыток ФК ведет к нарушениям процессов метилирования и эпигенетическим изменениям и, следовательно, к изменениям в фенотипе матери и ее потомства в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Прием женщинами во время беременности высоких доз ФК был связан с развитием астмы, бронхиолита, экземы у их детей [14]. Высокие концентрации неметаболизированной ФК у детей при рождении были ассоциированы с увеличением риска пищевой аллергии [15]. 

Согласно рекомендациям ВОЗ, дотация фолатов необходима не только в периконцепционном периоде, но и на протяжении всей беременности [16]. Именно во время беременности мегалобластная анемия значительно чаще является следствием дефицита фолатов и развивается, как правило, в третьем триместре, нередко перед родами и в первую неделю послеродового периода. По данным Кокрейновского обзора, прием ФК во время беременности статистически значимо снижал риск мегалобластной анемии, а также был ассоциирован с большим весом при рождении [17]. В проспективном когортном исследовании, включившем 5606 женщин, прием ФК начиная с прегравидарного периода был ассоциирован со статистически значимым снижением риска рождения детей, малых по весу для гестационного возраста [18]. В Кокрейновском обзоре было показано, что прием ФК во время беременности ассоциирован со снижением риска преэклампсии [19]. В крупном исследовании, проведенном при помощи метода случай–контроль и включившем 45 300 детей, прием женщинами ФК и ВМК в преконцепционном периоде и во время беременности был ассоциирован с меньшим риском расстройств аутистического спектра у их детей в сравнении с потомством женщин, не получавших этих добавок [20]. 

Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) являются ключевым структурным компонентом клеточных мембран и, таким образом, жизненно важны для формирования тканей [21, 22]. Среди них выделяют два основных семейства ПНЖК: ω-3 и ω-6. ω-6 ПНЖК, к которым относится арахидоновая кислота, обеспечивают формирование мощного пула провоспалительных эйкозаноидов, в то время как ω-3 ПНЖК подавляют выработку провоспалительных цитокинов, что приводит к снижению синтеза простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов, уменьшая тем самым интенсивность воспалительного процесса. Диеты со сбалансированным содержанием ω-3 и ω-6 ПНЖК приводят к снижению продукции провоспалительных эйкозаноидов. Наиболее биологически активными ω-3 ПНЖК являются эйкозапентаеновая кислота и докозагексаеновая кислота (ДГК). В Кокрейновском обзоре было показано, что риск преждевременных родов, а также риск ранних преждевременных родов до 34-й недели гестации был ниже у женщин, принимавших ω-3 ПНЖК во время беременности, в сравнении с женщинами, не получавших этих добавок [23]. 

ДГК необходима для развития нервной системы и зрительного анализатора плода, являясь важным структурным компонентом головного мозга и сетчатки, которые начинают формироваться уже с первых недель эмбриогенеза. Она накапливается в нервной ткани плода с самых ранних этапов гестации и до первого года жизни. В исследованиях на крысах было показано, что ограниченное потребление ω-3 ПНЖК во время беременности и лактации приводит к нарушению функции нервной системы, которое не может быть восстановлено с помощью более поздней дотации этих нутриентов [24]. В мета-анализе, включавшем 38 исследований, было показано, что прием добавок с ω-3 ПНЖК женщинами во время беременности был ассоциирован с лучшим психомоторным и визуальным развитием в раннем детстве [25] 
Благодаря иммуномодулирующим свойствам ω-3 ПНЖК прием добавок с этими нутриентами во время беременности также улучшает и иммунологическое здоровье потомства: в исследованиях было продемонстрировано снижение риска атопической экземы, астмы, инфекций нижних дыхательных путей, вероятности положительного результата кожной пробы на любой протестированный аллерген или любой пищевой экстракт [26, 27].  

ПНЖК не синтезируются в организме, а их источником являются жирные сорта рыб (тунец, макрель), а также рыбий жир. Однако потребление этих видов рыб во время беременности рекомендуется ограничивать ввиду того, что они накапливают значительное количество органических солей ртути [28]. На протяжении беременности концентрация эссенциальных жирных кислот у матери снижается на 40%, концентрация ДГК уменьшается на 52% к моменту родов. Таким образом, крайне важным представляется назначение ω-3 ПНЖК и ДГК, в частности в виде добавок, начиная с этапа прегравидарной подготовки для того, чтобы обеспечить нормальное развитие плода начиная с самых ранних сроков беременности, удовлетворить растущие потребности матери на всем ее протяжении, а также в период лактации.  
Витамин Е является жирорастворимым антиоксидантом, добавление его в ВМК защищает ПНЖК, входящие в их состав, от прогоркания и окисления. Оксидативный стресс играет значимую роль в развитии таких патологических состояний как преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, а витамины с антиоксидантным потенциалом в этих случаях могут иметь положительный эффект. Низкие концентрации альфа-токоферола были ассоциированы с увеличением риска преэклампсии, невынашивания беременности, гестационного сахарного диабета (ГСД), рождения детей, малых по весу для гестационного возраста. Однако в Кокрейновском обзоре не была подтверждена эффективность приема альфа-токоферола в отношении этих состояний, поэтому его назначение в дозах, превышающих суточную потребность, в настоящее время нецелесообразно [16, 29]. Прием альфа-токоферола в суточной дозе 12–15 мг обеспечивает потребность в нем у здоровых взрослых [30]. 

Дефицит ω-3 ПНЖК изменяет состав жирных кислот мембран органов, в том числе головного мозга, что приводит к нарушению их вязкости. Изменение вязкости мембран сопровождается нарушением метаболизма серотонина (5-гидкрокситиптамина), нейротрансмиттера, ассоциированного с патофизиологией депрессии. В нескольких исследованиях была показана отрицательная корреляция между концентрацией ω-3 ПНЖК в мембранах эритроцитов и депрессией. 20% женщин демонстрируют симптомы депрессии во время беременности и 12–16% – в послеродовом периоде [31]. Пренатальная депрессия ассоциирована с увеличением риска осложнений беременности, в том числе преэклампсии, употребления алкоголя и психоактивных веществ, которые могут навредить плоду, послеродовой депрессии. Эти женщины реже обращаются за пренатальной помощью. Дети матерей с большими депрессивными расстройствами чаще отстают в физическом развитии и страдают хроническими заболеваниями. Риск депрессии у детей, матери которых страдали депрессией во время беременности, значительно выше, нежели у детей, рожденных женщинами без депрессивных симптомов. Послеродовая депрессия варьирует от материнского блюза до психоза. Помимо физических нарушений, перинатальная депрессия может негативно сказываться на организации ухода за ребенком, что, в свою очередь, влияет на социальное и когнитивное развитие, включая развитие речи [31]. В исследовании, включившем 112 женщин, было показано, что послеродовая депрессия ассоциирована с более низкой концентрацией ДГК в фосфолипидах плазмы крови [32]. В мета-анализе, проведенном в 2018 г., изучавшем влияние ω-3 ПНЖК на риск перинатальной депрессии, были получены обнадеживающие данные, указывающие на эффективность длительного приема масла, обогащенного ДГК, в отношении послеродовой депрессии у здоровых женщин. [33].  

Повышению риска перинатальной депрессии способствует и дефицит фолатов, который приводит к нарушению реметилирования ГЦ до метионина и, следовательно, к ГГЦ и снижению уровня S-аденозилметионина (SAMе). SAMе, являясь основным универсальным донором метильных групп, участвует в синтезе нейротрансмиттеров (серотонин, мелатонин, адреналин, дофамин) и фосфолипидов мембран, которые обеспечивают нормальное поступление нейротрансмиттеров в клетку [31]. В мета-анализе, проведенном в 2017 г., было показано, что у пациентов с депрессией уровень фолатов в сыворотке крови и потребление фолатов с пищей ниже, нежели у людей без депрессии [34]. В Кокрейновском обзоре выделено, что ФК или 5-метилтетрагидрофолат могут быть эффективны как дополнение к основному лечению депрессии [35]. 

Еще одним нутриентом, вовлеченным в патофизиологию депрессии, является витамин D, рецепторы к которому присутствуют в различных областях лимбической системы головного мозга, мозжечка и коры, которые контролируют эмоции и поведение. Благодаря своим иммуномодулирующим свойствам витамин D играет важную роль в регуляции иммуновоспалительных патофизиологических механизмов развития депрессии. В ряде исследований было показано, что уровень витамина D ниже у пациенток с перинатальной депрессией в сравнении с таковым у женщин без депрессивных симптомов [36]. В мета-анализе, проведенном в 2019 г., было продемонстрировано, что прием витамина D снижает выраженность больших депрессивных расстройств [37]. В РКИ, включившем 169 беременных, было показано, что прием витамина D3 с 26–28-й недели гестации до родов позволял снизить уровень перинатальной депрессии [38]. 

Витамин D во время беременности необходим в первую очередь для обеспечения плода кальцием, который участвует в формировании костей скелета. Во время беременности плод полностью зависим от материнского резерва витамина D. Данные большого количества исследований in vitro и ex vivo свидетельствуют об активации рецептора к витамину D на моноцитах, макрофагах, дендритных клетках и лимфоцитах, что важно для контроля как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Витамин D является важным звеном гомеостаза иммунной системы и предотвращает аутоиммунные заболевания (у детей его недостаточность связана с увеличением риска сахарного диабета 1-го типа, рассеянного склероза, аллергии и атопических заболеваний), а также снижает риск инфекций. Пренатальная и перинатальная депривация витамина D, играющего важную роль в развитии легких, увеличивает риск респираторных заболеваний в раннем детстве. Дефицит витамина D у матери ассоциирован с рахитом новорожденных, а также такими осложнениями беременности, как ГСД, преэклампсия, преждевременные роды и рождение детей, малых по весу для гестационного возраста. Кроме того, дефицит витамина D ассоциирован с потерей минеральной плотности костной ткани, увеличением риска переломов, остеомаляции и миопатии у матери [39]. 
По данным обзора 17 исследований беременных и кормящих женщин, недостаточность витамина D у женщин в Европе варьировала от 20% в Испании до 77% в Германии. В нашей стране дефицит витамина D имеют от 23,4 до 96,6% людей, а наиболее часто (более 90%) он встречается у лиц, проживающих в труднодоступных регионах российского Севера [40]. В Кокрейновском обзоре, включавшем 30 РКИ, было показано, что прием витамина D во время беременности вероятно снижает риск преэклампсии, ГСД, рождения маловесных детей, а также возможно снижает риск преждевременных родов и массивного послеродового кровотечения [41]. Согласно рекомендациям ВОЗ, беременные женщины с предполагаемым дефицитом витамина D (ограниченным воздействием солнечного света) должны получать его фармакологические препараты в дозе, соответствующей суточной потребности, то есть 5 мкг (200 ME) в день [16]. 

Йод является основным субстратом синтеза тиреоидных гормонов, обеспечивающих развитие различных органов и систем на протяжение всего периода эмбриогенеза начиная с первых недель гестации, а также определяющих активность практически всех метаболических процессов в организме. Беременность оказывает значительное влияние на функцию щитовидной железы (ЩЖ). Синтез тиреоидных гормонов увеличивается на 50% наряду с увеличением на 50% потребности в йоде. Изменение функционирования ЩЖ происходит под воздействием различных факторов уже с первых недель беременности, преимущественно в первой ее половине, когда ЩЖ плода еще не функционирует, а его развитие в полной мере зависит от материнских тиреоидных гормонов. ЩЖ плода приобретает способность захватывать йод только с 10–12-й недели беременности, а синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны – лишь с 15-й недели. Механизмы стимуляции ЩЖ беременной носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности, и при наличии адекватных количеств йода не будут иметь каких-либо неблагоприятных последствий. Пониженное же поступление йода приводит к хронической стимуляции ЩЖ, относительной гипотироксинемии и формированию зоба как у матери, так и у плода. Восполнение дефицита йода начиная с этапа прегравидарной подготовки и на протяжении всей беременности ведет к коррекции указанных изменений и требует назначения индивидуальной йодной профилактики в виде добавок, содержащих его физиологические дозы. Во время лактации повышенная потребность в йоде сохраняется за счет его концентрации в молочной железе и экскреции с грудным молоком. 

При дефиците тиреоидных гормонов у плода наблюдается уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также определенные гистологические изменения. Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию ряда генов, обеспечивающих развитие центральной нервной системы и синтез специфических белков: в частности, снижают синтез нейрогранина, играющего роль третьего мессенджера в каскаде протеинкиназы С, обеспечивающей синаптическое ремоделирование в нейронах. Некоторые из этих процессов происходят уже на втором месяце гестации и, таким образом, обусловлены обеспеченностью йодом еще в преконцепционном периоде. Выраженность нарушений психомоторного развития ребенка отчасти определяется выраженностью йодного дефицита в регионе. Самым тяжелым последствием дефицита йода в перинатальный период, характерным для регионов с выраженным йодным дефицитом, является эндемический неврологический кретинизм, крайняя степень задержки умственного и физического развития. В регионах с умеренным йодным дефицитом наблюдаются субклинические нарушения интеллектуального развития. Различия в показателях IQ между индивидуумами, проживающими в йододефицитном и йодообеспеченном регионах, составляют в среднем 13,5% пунктов [42]. 
В нашей стране не существует территорий, население которых не испытывало бы йододефицита. Главной причиной его сохранения и негативных последствий является отсутствие в РФ закона о профилактике йододефицитных заболеваний. В условиях добровольного выбора лишь около 30% жителей России используют в пищу йодированную соль. При этом частота встречаемости диффузного зоба у беременных женщин в регионах РФ варьирует от 8,9 до 35,9%, а уровень медианы йодурии у них практически везде не превышает 100 мкг/л и колеблется в пределах 72,5– 95,5 мкг/л [42]. Это свидетельствует о недостаточном потреблении йода и легком/умеренном его дефиците у беременных женщин. В мета-анализе 8 РКИ и 8 обсервационных исследований было показано, что дополнительный прием йода беременной женщиной в условиях его легкого/умеренного дефицита ассоциирован с меньшим объемом ЩЖ у матери, а также улучшением когнитивных функций у их детей в школьном возрасте [43]. 

Учитывая отсутствие в РФ реально действующей государственной программы йодирования соли, проведение дополнительных профилактических мероприятий с использованием фармакологических препаратов йода в группах повышенного риска развития йододефицитных заболеваний, к которым относятся беременные и кормящие женщины, является чрезвычайно актуальным. Согласно рекомендациям ВОЗ, суточная потребность в йоде составляет 150 мкг для женщин репродуктивного возраста и 250 мкг для беременных и кормящих женщин. В руководстве Американской тиреоидологической ассоциации 2017 г. для обеспечения суточной потребности в йоде помимо поступления его с пищей рекомендуется назначать этот минерал в виде добавок беременным и женщинам, планирующим беременность, в суточной дозе 150 мкг в большинстве регионов, в том числе в США, где, как и в РФ, отмечается легкий/умеренный его дефицит. Время начало индивидуальной йодной профилактики является принципиальным: если она начинается после 10–20-й недели беременности, то положительные эффекты в отношении плода не будут реализованы. Оптимально же прием препаратов йода начинать за 3 мес. до планируемой беременности. Следует избегать потребления йода суммарно из рациона и пищевых добавок в суточной дозе, превышающей 500 мкг, в связи с риском дисфункции ЩЖ плода [44].  

Нормальное течение беременности требует адекватного снабжения организма женщины всеми необходимыми питательными веществами, а также витаминами и минералами. Cбалансированная диета и дополнительный прием микронутриентов в виде рационально составленного ВМК является залогом здоровья матери и ее потомства. Однако в клинических рекомендациях «Нормальная беременность» пациентке группы низкого риска авитаминоза не рекомендовано рутинное назначение поливитаминов [12]. Оптимальной стратегией профилактики дефицита йода, ФК, ДГК и витамина D является прием микронутриентного комплекса Витажиналь®, в состав которого входят эти базовые компоненты, необходимые для нутритивной поддержки женщины в периоде прегравидарной подготовки, во время беременности и лактации, в дозировках, соответствующих физиологической суточной потребности. Это позволяет осуществлять профилактику дефицитов по основным микронутриентам, а при клинически выраженном дефиците этот базовый комплекс можно сочетать с монокомпонентными препаратами, содержащими определенные витамины и микроэлементы, для проведения его направленной точечной фармакологической коррекции. Форма выпуска препарата в виде мягкой желатиновой капсулы овальной формы и небольшого размера делает Витажиналь® удобным для приема, что позволяет увеличить комплаенс, особенно при явлениях токсикоза. 

ω-3 ПНЖК в составе комплекса Витажиналь® (CAPSUGEL PLOERMEL, Франция) получают из высокоочищенного рыбьего жира рыб, выловленных в самых чистых точках мирового океана. Для производства рыбьего жира используется уникальная запатентованная технология QUALITYSILVER® компании POLARIS® (Франция), обеспечивающая получение ультраконцентрированного продукта с высоким содержанием ω-3 ПНЖК (ДГК) и максимальную безопасность сырья благодаря высокотехнологическому процессу очистки и тщательному контролю качества всей производственной цепочки от судна до готовой продукции, что особенно важно во время беременности. 

Информация о финансировании 
Финансирование данной работы не проводилось. 

Конфликт интересов 
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 
 

Авторы статьи
Е.Э.Гродницкая, Е.А.Пальчик
Орловский государственный университет им. И.С.Тургенева, Орел, Российская Федерация 
Мио-инозитол
(инозит, Витамин В8,
инозитол), 1000 мг
  • Повышает чувствительность клеток к инсулину
  • Помогает нормализовать менструальный цикл
  • Способствует улучшению исходов беременности (в том числе и в программах ЭКО), снижению риска развития гестационного диабета
  • Способствует уменьшению проявлений акне и ускорению роста волос
  • Оказывает положительное влияние на обменные процессы: способствует снижению уровня триглицеридов, общего холестерина плазмы крови 1-11
Фолиевая кислота
(витамин B9),
200 мкг
  • Профилактирует повреждающее действие оксидативного стресса
  • Снижает риск развития врожденных пороков и дефектов нервной системы ребенка
  • Снижает риск развития депрессивных расстройств и послеродовой депрессии
  • Способствует снижению показателей повреждения ДНК сперматозоидов и повышает шансы на зачатие у мужчин 11-17
Витамин D3
(холекальциферол),
600 ME
  • Способствует нормализации менструального цикла и овуляции
  • Способствует выработке прогестерона яичниками
  • Способствует увеличению количества положительных результатов при ЭКО
  • Улучшает качество и подвижность сперматозоидов у мужчин.
  • Оказывает влияние на уровень глюкозы натощак и чувствительности к инсулину, снижает уровень триглицеридов 19-25
Хром
(хрома пиколинат), 50 мкг
  • Уменьшает тягу к сладкому и снижает аппетит
  • Способствует активации жиросжигания во время физических тренировок
  • Участвует в углеводном, белковом и липидном обменах
Экстракт листьев
зеленого чая
(галлат
эпигаллокатехина,
EGCG), 75 мг
  • Защищает клетки от повреждения свободными радикалами
  • Способствует уменьшению угревой сыпи (акне)
  • Оказывает антибактериальный и противовоспалительный эффект при угревой сыпи
  • Способствует восстановлению рецептивности эндометрия
  • Улучшает результаты терапии гестационного диабета, способствует снижению риска преждевременных родов 27-29

1. Koren G, Goh YI, Klieger C. Folic acid: the right dose. Can Fam Physician. 2008 Nov;54(11):1545-7. 
2. Громова ОА, Торшин ИЮ, Тапильская НИ, Галустян АН. Системнобиологический анализ синергидного воздействия прогестерона, витаминов и микроэлементов на нейропротекцию и развитие мозга плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2019;18(6):65-75. / Gromova OA, Torshin IYu, Tapilskaya NI, Galustyan АN. Systemic-biological analysis of synergic impact of progesterone, vitamins and trace elements on neuroprotection and fetal brain development. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2019;18(6):65-75. DOI: 10.20953/1726-1678-2019-6-65-75 (In Russian). 
3. Hibbard BM. The role of folic acid in pregnancy; with particular reference to anaemia, abruption and abortion. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1964 Aug; 71:529-42. DOI: 10.1111/j.1471-0528.1964.tb04317.x 
4. De-Regil LM, Peña-Rosas JP, Fernández-Gaxiola AC, Rayco-Solon P. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 14;(12):CD007950. DOI: 10.1002/ 14651858.CD007950.pub3 
5. Steegers-Theunissen RP, Boers GH, Trijbels FJ, Eskes TK. Neural-tube defects and derangement of homocysteine metabolism. N Engl J Med. 1991 Jan 17; 324(3):199-200. DOI: 10.1056/NEJM199101173240315 
6. van der Put NM, Steegers-Theunissen RP, Frosst P, Trijbels FJ, Eskes TK, van den Heuvel LP, et al. Mutated methylenetetrahydrofolate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet. 1995 Oct 21;346(8982):1070-1. DOI: 10.1016/s0140-6736 (95)91743-8 
7. Williams J, Mai CT, Mulinare J, Isenburg J, Flood TJ, Ethen M, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Updated estimates of neural tube defects prevented by mandatory folic Acid fortification - United States, 1995-2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Jan 16;64(1):1-5. 
8. World Health Organization (2007). Standards for maternal and neonatal care. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/69735 
9. ACOG Committee Opinion No. 762: Prepregnancy Counseling. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e78-e89. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003013 
10. Figo Working Group On Best Practice In Maternal-Fetal Medicine; International Federation of Gynecology and Obstetrics. Best practice in maternal-fetal medicine. Int J Gynaecol Obstet. 2015 Jan;128(1):80-2. DOI: 10.1016/j.ijgo.2014.10.011 
11. US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, et al. Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017 Jan 10;317(2):183-189. DOI: 10.1001/ jama.2016.19438 
12. Нормальная беременность. Клинические рекомендации. 2019. / Normal'naya beremennost'. Klinicheskie rekomendatsii. 2019. (In Russian). 
13. Карева ЕН, Зорина ЛА, Судницына МВ. Тетрагидрофолат: роль в прегравидарной подготовке и ведении беременности. Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019;7(2):66-69. / 
14. Silva C, Keating E, Pinto E. The impact of folic acid supplementation on gestational and long term health: Critical temporal windows, benefits and risks. Porto Biomed J. 2017 Nov-Dec;2(6):315-332. DOI: 10.1016/j.pbj.2017.05.006 
15. McGowan EC, Hong X, Selhub J, Paul L, Wood RA, Matsui EC, et al. X. Association Between Folate Metabolites and the Development of Food Allergy in Children. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Jan;8(1):132-140.e5. DOI: 10.1016/j.jaip. 2019.06.017 
16. WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience: Nutritional interventions update: Vitamin D supplements during pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2020. Evidence and recommendation on antenatal vitamin D supplements. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK560404/ 
17. Lassi ZS, Salam RA, Haider BA, Bhutta ZA. Folic acid supplementation during pregnancy for maternal health and pregnancy outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD006896. DOI: 10.1002/14651858.CD006896.pub2 
18. Bulloch RE, Wall CR, Thompson JMD, Taylor RS, Poston L, Roberts CT, et al; SCOPE Consortium. Folic acid supplementation is associated with size at birth in the Screening for Pregnancy Endpoints (SCOPE) international prospective cohort study. Early Hum Dev. 2020 Aug;147:105058. DOI: 10.1016/j.earlhumdev. 2020.105058 
19. Bulloch RE, Lovell AL, Jordan VMB, McCowan LME, Thompson JMD, Wall CR. Maternal folic acid supplementation for the prevention of preeclampsia: A systematic review and meta-analysis. Paediatr Perinat Epidemiol. 2018 Jul; 32(4):346-357. DOI: 10.1111/ppe.1247 
20. Levine SZ, Kodesh A, Viktorin A, Smith L, Uher R, Reichenberg A, et al. Association of Maternal Use of Folic Acid and Multivitamin Supplements in the Periods Before and During Pregnancy With the Risk of Autism Spectrum Disorder in Offspring. JAMA Psychiatry. 2018 Feb 1;75(2):176-184. DOI: 10.1001/ jamapsychiatry.2017.4050 
21. Ших ЕВ, Махова АА. Ключевые микронутриенты репродуктивного периода – фолаты и докозагексаеновая омега-3 полиненасыщенная жирная кислота – в профилактике перинатальной депрессии. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(2):78-84. / Shikh EV, Makhova AA. Key micronutrients of the reproductive period – folates and docosahexaenoic omega-3 polyunsaturated acid – in prevention of perinatal depression. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2020;19(2):7884. DOI: 10.20953/1726-1678-2020-2-78-84 (In Russian). 
22. Ших ЕВ, Махова АА. Протективные эффекты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в женском здоровье. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(2):104-111. / Shikh EV, Makhova AA. Protective effects of omega-3 polyunsaturated fatty acids in female health. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2020;19(2):104-111. DOI: 10.20953/1726-1678-2020-2-104-111 (In Russian). 
23. Middleton P, Gomersall JC, Gould JF, Shepherd E, Olsen SF, Makrides M. Omega3 fatty acid addition during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 15;11(11):CD003402. DOI: 10.1002/14651858.CD003402.pub3 
24. McNamara RK, Carlson SE. Role of omega-3 fatty acids in brain development and function: potential implications for the pathogenesis and prevention of psychopathology. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2006 Oct-Nov;75(4-5): 329-49. DOI: 10.1016/j.plefa.2006.07.010 
25. Shulkin M, Pimpin L, Bellinger D, Kranz S, Fawzi W, Duggan C, et al. n-3 Fatty Acid Supplementation in Mothers, Preterm Infants, and Term Infants and Childhood Psychomotor and Visual Development: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr. 2018 Mar 1;148(3):409-418. DOI: 10.1093/jn/nxx031 
26. Best KP, Gold M, Kennedy D, Martin J, Makrides M. Omega-3 long-chain PUFA intake during pregnancy and allergic disease outcomes in the offspring: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2016 Jan;103(1):128-43. DOI: 10.3945/ajcn. 115.111104 
27. Bisgaard H, Stokholm J, Chawes BL, Vissing NH, Bjarnadóttir E, Schoos AM, et al. K. Fish Oil-Derived Fatty Acids in Pregnancy and Wheeze and Asthma in Offspring. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2530-9. DOI: 10.1056/NEJMoa1503734 
28. Ших ЕВ, Махова АА. Обеспеченность беременной омега-3 как эпигенетический фактор формирования здоровья будущего ребенка. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2019;18(3):98-105. / Shikh EV, Makhova AA. Adequate intake of omega-3 by a pregnant women as an epigenetic factor of the health of her future baby. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2019;18(3):98-105. DOI: 10.20953/1726-1678-2019-3-98-105 (In Russian). 
29. Rumbold A, Ota E, Hori H, Miyazaki C, Crowther CA. Vitamin E supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 7;(9):CD004069. DOI: 10.1002/14651858.CD004069.pub3 
30. Brown B, Wright C. Safety and efficacy of supplements in pregnancy. Nutr Rev. 2020 Oct 1;78(10):813-826. DOI: 10.1093/nutrit/nuz101 
31. Rechenberg K, Humphries D. Nutritional interventions in depression and perinatal depression. Yale J Biol Med. 2013 Jun 13;86(2):127-37. 
32. Otto SJ, de Groot RH, Hornstra G. Increased risk of postpartum depressive symptoms is associated with slower normalization after pregnancy of the functional docosahexaenoic acid status. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2003 Oct;69(4):237-43. DOI: 10.1016/s0952-3278(03)00090-5 
33. Hsu MC, Tung CY, Chen HE. Omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation in prevention and treatment of maternal depression: Putative mechanism and recommendation. J Affect Disord. 2018 Oct 1;238:47-61. DOI: 10.1016/j.jad. 2018.05.018 
34. Bender A, Hagan KE, Kingston N. The association of folate and depression: A meta-analysis. J Psychiatr Res. 2017 Dec;95:9-18. DOI: 10.1016/j.jpsychires. 2017.07.019 
35. Taylor PN, Okosieme OE, Dayan CM, Lazarus JH. Therapy of endocrine disease: Impact of iodine supplementation in mild-to-moderate iodine deficiency: systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2013 Oct 2;170(1): R1-R15. DOI: 10.1530/EJE-13-0651 
36. Menon V, Kar SK, Suthar N, Nebhinani N. Vitamin D and Depression: A Critical Appraisal of the Evidence and Future Directions. Indian J Psychol Med. 2020 Jan 6;42(1):11-21. DOI: 10.4103/IJPSYM.IJPSYM_160_19 
37. Vellekkatt F, Menon V. Efficacy of vitamin D supplementation in major depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Postgrad Med. 2019 Apr-Jun; 65(2):74-80. DOI: 10.4103/jpgm.JPGM_571_17 
38. Vaziri F, Nasiri S, Tavana Z, Dabbaghmanesh MH, Sharif F, Jafari P. A randomized controlled trial of vitamin D supplementation on perinatal depression: in Iranian pregnant mothers. BMC Pregnancy Childbirth. 2016 Aug 20;16:239. DOI: 10.1186/ s12884-016-1024-7 
39. Торшин ИЮ, Громова ОА, Тетруашвили НК, Унанян АЛ. О синергидных взаимодействиях бифидобактерий и витаминов для поддержания здоровья беременной и плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(5):102-113. / Torshin IYu, Gromova OA, Tetruashvili NK, Unanyan AL. Synergistic interactions between bifidobacteria and vitamins for health support of a pregnant women and the fetus. Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology, Obstetrics and Perinatology). 2020;19(5):102-113. DOI: 10.20953/1726-16782020-5-102-113 (In Russian). 
40. Коденцова ВМ, Вржесинская ОА, Рисник ДВ, Никитюк ДБ, Тутельян ВА. Обеспеченность населения России микронутриентами и возможности ее коррекции. Профилактическая медицина. 2018;21(4):32-37. / Kodentsova VM, Beketova NA, Nikitjuk DB, Tutelyan VA. Characteristics of vitamin provision in the adult population of the Russian Federation. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2018;21(4):32-37. DOI: 10.17116/profmed201821432 (In Russian) 
41. Palacios C, Kostiuk LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jul 26;7(7):CD008873. DOI: 10.1002/14651858.CD008873.pub4 
42. Трошина ЕА. Йододефицитные заболевания и беременность. Современные аспекты профилактики. Трудный пациент. 2012;8:16-20. / Troshina EA. Iodine deficiency disorders and pregnancy. Contemporary aspects of prevention. Trudnyj Pacient. 2012;8:16-20. (in Russian). 
43. Taylor MJ, Carney S, Geddes J, Goodwin G. Folate for depressive disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2003;2003(2):CD003390. DOI: 10.1002/14651858. CD003390 
44. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar; 27(3):315-389. DOI: 10.1089/thy.2016.0457