Потребление беременными витаминов и минералов как профилактика акушерских и перинатальных осложнений

Олина А.А.1, 2, 3, Садыкова Г.К.3 
1. ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», СанктПетербург, Российская Федерация. 
2. ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация. 
3. ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Российская Федерация.  

Резюме. Из-за физиологических изменений матери и развития плода во время беременности изменяется потребность в питательных веществах, увеличиваясь на 20–100%. При их дефиците повышается риск формирования репродуктивных нарушений и акушерских осложнений 
Цель исследования. Провести оценку питания беременных в I триместре с целью выявления дефицита поступления витаминов и минералов. 
Пациенты и методы. Фактическое питание во время беременности оценивали на основании анализа анкет 417 женщин в сроке гестации от 11 до 13 недель и 6 дней, обратившихся в Центр охраны семьи и репродукции Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А.Вагнера. Средний возраст респонденток составил 27 ± 1,8 лет. На момент проведения исследования 79,6% пациенток принимали различные витаминно-минеральные комплексы, часть беременных принимала несколько видов поливитаминов одновременно. Питание оценивали путем анализа частоты потребления пищи весовым методом, высчитывали среднесуточные показатели на основе данных за 1 неделю. Полученные показатели сопоставляли с нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Характеристику рациона определяли по выявлению дефицитов наиболее значимых для репродуктивной системы витаминов и минералов 
Результаты. Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии всеобщего применения профилактических мероприятий как со стороны пациентов, так и со стороны врачей. В частности, обязательную дотацию препаратов йода и фолиевой кислоты во время беременности получали только 17,2% женщин. При подборе витаминно-минеральных комплексов не проводится оценка компонентного состава питания.  
Заключение. Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости изучения индивидуального уровня потребляемых витаминов и нутриентов в целях персонифицированного подбора препаратов и доз необходимых элементов. Комплексная оценка компонентного состава питания должна стать основой для составления индивидуального плана потребления витаминов, макро- и микроэлементов на этапе прегравидарной подготовки и беременности. При назначении комплексных препаратов необходимо принимать во внимание синергизм и антагонизм входящих в них компонентов.  
Ключевые слова: прегравидарная подготовка, беременность, профилактика осложнений, витаминно-минеральные комплексы 

Неполноценное питание является ключевым фактором, способствующим ухудшению здоровья, особенно это касается женщин и детей, проживающих в странах с низким и средним уровнем дохода [1, 2]. Дефицитное состояние часто возникает в результате диет, а также при инфекционных и/или хронических заболеваниях, которые препятствуют нормальному усвоению питательных веществ [3, 4]. Недостаток потребления микронутриентов нередко усугубляется во время беременности из-за повышенной потребности в этот период [1]. При этом повышается риск формирования репродуктивных нарушений и акушерских осложнений [5–7], особенно у женщин с коротким интергенетическим интервалом [2]. Дефицит нутриентов во время гестации не только отрицательно сказывается на матери и плоде в период беременности, но и может проявляться даже через поколения. Вероятно, он может значительно изменить краткосрочные и долгосрочные последствия для здоровья и развития потомства, включая рост и когнитивные функции, а также сердечно-метаболические, легочные и иммунные функции [8, 9].  

В мире существует несколько стратегий борьбы с недостаточностью питательных микроэлементов у женщин и детей. Общие стратегии включают диверсификацию рациона питания, биофортификацию основных культур, крупномасштабную, целенаправленную и домашнюю фортификацию [10]. Дополнительная дотация нутриентов является еще одной распространенной стратегией, часто используемой для краткосрочных профилактических мероприятий, нацеленных на конкретные группы населения, подверженные риску [4].  
Из-за физиологических изменений матери и развития плода во время беременности изменяется потребность в питательных веществах, увеличиваясь на 20–100% [11–13]. В целях охраны здоровья матери и новорожденного ВОЗ рекомендует оценивать качество пищевого рациона всех женщин фертильного возраста на предмет недоедания и по необходимости назначать витаминно-минеральные комплексы (ВМК) [14]. В тех случаях, когда питание беременной женщины не является сбалансированным, добавки могут снизить риск различных осложнений беременности, таких как преэклампсия, гестационный диабет и задержка роста плода, что будет способствовать формированию здорового потомства [1, 2]. 

В Российской Федерации приняты нормативные документы, определяющие перечень необходимых нутриентов для приема во время беременности (клинический протокол «Нормальная беременность») [15] и в преконцепционный период (протокол ассоциации специалистов репродуктивной медицины «Прегравидарная подготовка 2.0») [16]. 

Цель исследования: провести оценку питания беременных в I триместре с целью выявления дефицита поступления витаминов и минералов. 

Пациенты и методы 
Фактическое питание во время беременности оценивали на основании анализа анкет 417 женщин в сроке гестации от 11 до 13 недель и 6 дней, обратившихся в Центр охраны семьи и репродукции Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А.Вагнера. Все респонденты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Питание оценивали путем анализа частоты потребления пищи весовым методом, высчитывали среднесуточные показатели на основе данных за 1 неделю. Полученные показатели сопоставляли с нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации [17]. Характеристику рациона определяли по выявлению дефицита наиболее значимых для репродуктивной системы витаминов и минералов. 

Результаты  
Средний возраст респонденток составил 27 ± 1,8 лет. Большую часть исследуемой группы беременных составили женщины возрастной категории 18–30 лет (279 человек, 66,9%). Согласно литературным данным, как ранний репродуктивный возраст (до 18 лет), так и старший возраст являются более уязвимыми группами в аспекте риска развития акушерских осложнений [1, 2, 18]. Из когорты до 18 лет была включена только 1 девушка (0,2%). Старше 30 лет в нашем исследовании приняло участие 137 человек (32,9%). Из них в группу 31–35 лет вошли 97 женщин (20,5% от общего количества женщин), 35–40 лет – 37 (8,8%) и старше 40 лет – 3 (0,7%). Обратим внимание: старше 45 лет пациенток в исследование включено не было. 
Особенности паритета могут явиться значимыми факторами риска акушерских осложнений. В нашем исследовании 3 беременности в анамнезе наблюдалось у каждой десятой женщины (41 человек, 9,8%), 4 и более – почти в 2 раза меньше (18 человек, 4,3%). При этом высоким паритетом анамнез характеризовался только у одной пациентки (0,2%). Почти каждая пятая женщина имела хотя бы один аборт (87 человек, 20,8%), не намного меньше пациенток (64 человека, 15,3%) – 2 и более аборта. Данный факт говорит, безусловно, о необходимости совершенствования программ консультирования населения по вопросам сохранения репродуктивного здоровья. Отметим, что у одной пациентки (0,2%) предыдущая беременность была прервана по медицинским показаниям по причине генетических аномалий, выявленных во время первого комплексного скрининга. 

 Курение является доказанным фактором риска акушерских осложнений [19, 20] и требует коррекции нутриентного статуса с целью нивелирования негативных эффектов на организм. Курение в анамнезе и/или в настоящее время отметили 60 пациенток (14,3%), из них 32 женщины (53,3%) продолжили курить во время беременности, в том числе 8 – одну и более пачек в день. Среди пациенток, отказавшихся от курения (28 человек, 46,7%), сделали этот шаг, только когда узнали о беременности, а значит, первые недели развития эмбриона протекали на фоне никотиновой интоксикации. Кроме того, среди всех женщин, участвовавших в исследовании, отмечена высокая распространенность пассивного курения: у 20,7% беременных курит супруг, у 25,3% – родители, у 20,1% – коллеги.  
На момент проведения исследования часть пациенток принимали ВМК (332 человека, 79,6%). Из них поливитаминные комплексы использовали в 43,4% случаев (144 женщины), в том числе препараты, содержащие фолиевую кислоту и йод, – в 17,2% (57 человек), только фолиевую кислоту – в 27,7% (92 человека), только препараты йода – в 11,7% (39 человек) случаев.  

Одним из необходимых компонентов в рационе беременной является фолиевая кислота (витамин В9 ) как мера профилактики внутриутробных пороков развития (ВПР) плода. При анализе рациона беременных оказалось, что в среднем беременные потребляли с продуктами питания 155,0 ± 0,52 мкг/сутки, т. е. ни одна женщина не получала достаточного для профилактики ВПР плода количества фолиевой кислоты, что подтверждает мнение мирового научного сообщества о необходимости обязательной дотации этого компонента во время беременности. Доза фолиевой кислоты, рекомендуемая для ежедневного приема беременной, составляет 400–800 мкг/сутки, так как при приеме именно этих доз поддерживается достаточная концентрация фолатов в эритроцитах у беременных (906 нмоль/л) [21]. В нашем исследовании фолиевую кислоту принимали 337 (80,8%) пациенток, среди них рекомендуемую дозу 400–800 мкг/сутки – 190 (56,4%), 1000 мкг – 97 (28,8%), 2000 мкг – 1 (0,3%), 5000 мкг – 14 (4,1%), 5400 мкг – 1 (0,3%) пациентка. 10 женщин (10,1%) принимали фолиевую кислоту в дозе менее 400 мкг/сутки; 2 женщины принимали поливитамины, не адаптированные для беременных, получая 50 и 70 мкг фолиевой кислоты в сутки.  

Отметим, что часть беременных принимала несколько видов поливитаминов одновременно, провоцируя тем самым гипердозы фолиевой кислоты – более 5000 мкг/сутки (15 человек, 4,4%). Согласно клиническому протоколу «Прегравидарная подготовка 2.0» [16], дозу фолиевой кислоты в период преконцепции и I триместре беременности следует  подбирать с учетом степени риска формирования фолатзависимых пороков развития плода [21, 22]. Рекомендованные суточные дозы фолатов составляют в группе низкого риска – 400 мкг/сутки, умеренного риска – до 1000 мкг/сутки, высокого риска – до 4000– 5000 мкг/сутки. 

В нашем исследовании 51 (12,2%) пациентка имела высокий риск формирования фолатзависимых ВПР: ИМТ ≥ 30 у 26 (6,25%) пациенток, в том числе 2 женщины (0,5%) с ожирением III степени (ИМТ > 40); рождение в семье детей с ВПР (дефекты нервной трубки – ДНТ) – 1, сахарный диабет – 17, заболевания ЖКТ с синдромом мальабсорбции – 3, эпилепсия (с приемом вальпроевой кислоты) – 4 пациентки. Фолиевую кислоту в необходимой дозе 5000 мкг/сутки получала только одна пациентка с отягощенным анамнезом по рождению детей с ДНТ в семье. Важно отметить, что прием высоких доз фолиевой кислоты (≥ 4000 мкг/сутки), помимо снижения риска развития ВПР у плода, способен нивелировать негативные эффекты гомоцистеина на эндотелиальную функцию [22]. Ни одна из курящих пациенток не получала необходимой дозы фолиевой кислоты.

Средний уровень потребления с пищей йода беременными женщинами составил 70 мкг/сутки. При этом не было поправки на то, использовалась в пищу йодированная соль или нет; по умолчанию учитывалось, что потребляется только фортифицированная соль. При этом минимальное значение составило 12,6 мкг/сутки, максимальный уровень среднесуточного потребления с продуктами питания – 213,4 мкг/ сутки. Нормы потребления в нашей стране соответствуют международным и составляют 130–200 мкг/ сутки для женщин репродуктивного возраста и 200– 270 мкг/сутки – во время беременности [15, 17, 23]. Таким образом, ориентируясь на рекомендации для беременных, оказалось, что дефицитный по содержанию йода рацион наблюдался у 375 респондентов (90%) и только 10% (42 человека) потребляли достаточное количество йодосодержащих продуктов. При этом только половина респонденток (212 человек, 50,8%) принимали препараты йода, из них в дозировке 100 мг – 13 (6,1%), 150 мг – 70 (33%), 200 мг – 106 (50%), 250 мг – 12 (5,7%). Таким образом, только треть беременных (123 человека, 29,5%) получала достаточную для профилактики акушерских и перинатальных осложнений дозировку йода. 

Учитывая невозможность полноценного поступления в организм D3  ввиду климатических условий в Пермском крае, важно было оценить поступление в организм D3  с продуктами питания. По нашим данным, средний уровень потребления среди беременных составил 2,2 ± 2,2 мкг/сутки, что ниже рекомендованного (2,5–13,5 мкг/сутки). Оказалось, что 78% респондентов недополучают этот важный компонент с пищей, при этом наибольшее значение составило 27,7 мкг/сутки, наименьшее – 0,016 мкг/сутки.  

При применении неадекватных доз препарата D3 и продолжительном лечении высокими дозами может развиться острое или хроническое отравление [24]. По результатам нашего исследования пациенток, потребляющих с пищевыми продуктами чрезмерное количество D3 , не выявлено, что допускает возможность назначения только профилактических доз популяционно. Для решения вопроса о применении лечебных дозировок требуется проведение лабораторного подтверждения дефицитного состояния.  

Потребление полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) находилось в пределах физиологической нормы 5–14% от калорийности рациона у всех беременных, в среднем по выборке составило 20,0 г (6,7– 8,5% от калорийности). Отметим, что только 7 пациенток (1,7%) принимали дополнительно препараты, содержащие Омега-3- ПНЖК (дозировка 200–600 мг). Достаточное потребление Омега-3-ПНЖК женщиной снижает риск гестационной гипертензии и преэклампсии [25], а также позитивно влияет на развитие головного мозга плода [26] и когнитивные функции в постнатальном периоде [27]. Большой клинический интерес представляют данные, которые были опубликованы в Кокрейновском обзоре (2018), о том, что назначение Омега-3-ПНЖК в ранние сроки беременности снижает риск преждевременных родов и рождения маловесных детей [28].  

Обсуждение 
Несмотря на указанную в нормативных документах [15] обязательную дотацию препаратов йода и фолиевой кислоты во время беременности, только 17,2% женщин получали эту необходимую комбинацию препаратов, что можно расценить как негативную характеристику антенатального наблюдения. 

Йод имеет принципиально важное значение для синтеза гормонов щитовидной железы и развития нервной системы плода. Потенциальными последствиями дефицита йода являются зоб, гипотиреоз, кретинизм и нарушение когнитивного развития новорожденного [29, 30]. Использование йодированной соли является эффективным и стабильным способом обеспечения адекватного потребления йода, однако только 70% населения во всем мире в настоящее время употребляют полноценно йодированную соль, поскольку во многих странах отсутствует национальная программа йодных добавок [30]. В настоящее время в нашей стране вынесен на рассмотрение проект федерального закона «О профилактике заболеваний, вызванных дефицитом йода», в котором обозначена обязательная фортификация пищевой соли йодом, а также изготовление из нее хлебобулочной продукции. Разработка данного законопроекта обозначила на государственном уровне значимость и повсеместную распространенность на территории РФ йододефицитных состояний [31]. Но до настоящего времени закон не внесен на рассмотрение в Государственную Думу Российской Федерации.  

Потребление достаточного количества витамина D3  – еще один необходимый компонент полноценного питания. Группа авторов под руководством Aghajafari F. (международное исследование Канада – США) в 2016 г. опубликовала результаты исследования, в ходе которого оценивали D-статус у беременных путем анализа пищевого поведения, а также после самплиментации [32]. Оказалось, что, даже употребляя адекватную дозировку D3 , которую авторы указывают как ≥ 600 МЕ/сутки, 20% респонденток имеют лабораторно подтвержденный дефицит (согласно определению Эндокринного общества и остеопороза Канады, рекомендуемый уровень ≥ 75 нмоль/л). Схожие данные находят отражение в результатах исследований, проведенных в различных регионах Российской Федерации. Так, например, при обследовании жителей северо-западного региона у пациентов в возрасте от 18 до 70 лет установлено, что недостаточное потребление 25(ОН) определяется у 82,7% респондентов [33]. Подобные результаты получены среди жителей даже южных регионов, например в Ростовской области, где дефицитный по содержанию D3  рацион наблюдался у 82,1% обследованных [33]. В Чувашской Республике среди молодых женщин и мужчин в возрасте от 18 до 27 лет оптимальное потребление 25(ОН)D выявлено лишь у 6,4% обследованных [34]. Согласно результатам нашего исследования, дефицит потребления витамина D3  наблюдался у 310 пациенток (74,3%).  

Мы проанализировали международные и российские рекомендации по применению витаминноминеральных комплексов во время беременности. Прием фолиевой кислоты рекомендуется в I триместре беременности и даже начиная с предконцепционного периода, без лабораторного контроля уровня в крови для предотвращения ДНТ. ВОЗ рекомендует ежедневно принимать по 400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты в течение всей беременности [14]. Отечественные клинические рекомендации «Нормальная беременность» Минздрава России предполагают обязательную дотацию фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/ сутки в течение I триместра, однако не затрагивают преконцепционный период [15]. Рекомендации Ассоциации специалистов репродуктивной медицины по прегравидарной подготовке отмечают также необходимость начала приема этой добавки за 3 месяца до зачатия как женщине, так и мужчине. Указывается, что у мужчин прием по 100 мкг фолатов в день снижает долю аномальных сперматозоидов на 3,6% [16]. Согласно данным FIGO, в I триместре беременности необходимо назначение по 400 мкг/сутки фолиевой кислоты с последующим увеличением дозировки до 600 мкг/сутки во II и III триместрах. Предполагается, что назначение фолиевой кислоты в течение всей беременности является мерой профилактики акушерских осложнений [23]. В связи с этим крайне важно назначение препаратов, инструкция которых предполагает длительный прием, т. е. на протяжении прегравидарного этапа и всей беременности. 

В регионах, эндемичных по дефициту йода, в течение 3 месяцев до зачатия рекомендовано назначать препараты йода (женщинам в дозе 150 мкг/сутки, мужчинам – 100 мкг/сутки) [16]. Учитывая, что вся территория Российской Федерации отнесена к зоне йододефицита, оправдана повсеместная дотация этого элемента. Соотносятся с отечественными и рекомендации ВОЗ, согласно которым в целях нормального развития головного мозга и нервной системы плода, предотвращения случаев младенческой смерти и кретинизма в странах, где менее 20% домохозяйств не имеют доступа к йодированной соли, беременным необходима дополнительная дотация микроэлемента по 200 мкг/сутки [14]. Несколько отличны рекомендации FIGO (2018), согласно которым на прегравидарном этапе доза потребляемого йода должна составлять 150 мкг/сутки, а при наступлении беременности должна повышаться до 220–250 мкг и в период лактации до 290 мкг в сутки [23]. Отечественные рекомендации предполагают более низкую дозу калия йодида при беременности – 200 мкг/сутки [15]. 
Продолжается дискуссия относительно дозировки обязательной самплиментации D3  во время беременности. ACOG [35] рекомендует рутинные добавки во время беременности, в то время как МОМ рекомендует потребление по 600 МЕ/день, а ВОЗ [14] рекомендует беременным женщинам препараты витамина D при выявленном дефиците в дозе, соответствующей норме суточной потребности (НСП), т. е. по 200 МЕ/сутки (5 мкг/сутки). В клинических рекомендациях «Нормальная беременность» указывается, что беременной пациентке группы высокого риска гиповитаминоза D3  рекомендовано назначить пероральный прием D3  на протяжении всей беременности в профилактической дозе 10 мкг (400 МЕ) в день [15]. Однако, к сожалению, в данном документе отсутствует информация по необходимости коррекции установленного дефицита. Международные исследования демонстрируют, что дозировки 400–600 МЕ/ сутки не способны полноценно компенсировать недостаточность приема [36, 37]. Так, канадские ученые обсуждают вопрос о том, что регламентируемые нормативными документами добавки по 600 МЕ/сутки D3  во время беременности не позволяют компенсировать возрастающие потриместрово потребности организма, что особенно актуально при изначальном дефиците [37]. Необходимость персонифицированного подхода к дотации D3  отражена в рекомендациях по прегравидарной подготовке. FIGO (2018) указывает, что, помимо сбалансированной диеты (включающей потребление яиц, рыбы, печени), во время прегравидарной подготовки нужна дотация витамина D в дозе 600 МЕ/сутки; более высокий уровень требуется вегетарианцам, женщинам со смуглой кожей [23]. Согласно российским рекомендациям, профилактическая доза 800–1000 МЕ необходима всем женщинам, не входящим в группу риска D-дефицита/ недостаточности и планирующим зачатие [16]. ВОЗ предлагает назначать ее только в осенне-зимний период [14], однако территория Российской Федерации расположена выше 37-й параллели, что обусловливает недостаточную инсоляцию повсеместно. Подобные характеристики солнечного света не позволяют синтезировать достаточное количество витамина D в коже. На прегравидарном этапе при концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови 20–30 нг/мл показан прием по 4000 МЕ/сутки холекальциферола в течение 7 недель (или 4 недель по 7000 МЕ/сутки), а менее 20 нг/мл – по 4000 МЕ/сутки на протяжении 14 недель (или 8 недель по 7000 МЕ/сутки). После окончания курса лечения концентрацию витамина D оценивают повторно: если она ниже 30 нг/мл, то лечение повторяют, если выше – переходят на дозу 800–2000 МЕ сутки [16]. 

Согласно рекомендациям по прегравидарной подготовке [21] со ссылкой на ВОЗ в преконцепционный период, показано потребление достаточного количества докозагексаеновой кислоты (по 200–300 мг/ сутки), что может быть обеспечено при включении в рацион рыбы (дважды в неделю), в том числе жирной, не чаще 1 раза в неделю (лосось, форель, сельдь, сардины, килька) [14]. Если женщина не ест рыбу, целесообразно включать в рацион яйца и молоко, а также принимать препараты, содержащие эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты, рыбий жир. В отечественных клинических рекомендациях «Нормальная беременность» Минздрава России указывается, что курящей беременной пациентке может быть рекомендован прием Омега-3-ПНЖК, так как это снижает риск спонтанных пороков развития и рождения маловесных детей [15]. 

Вместе с тем мировое научное сообщество все чаще посвящает работы проблеме полипрагмазии во время беременности [38]. Важно учитывать не только действие определенного компонента, но и его эффекты в сочетании с другими, особенно при условии физиологической гестационной иммуносупрессии. Согласно клиническому протоколу «Нормальная беременность», беременной пациентке низкого риска авитаминоза не рекомендуется рутинно назначать прием поливитаминов [15]. Отмечается, что в группе низкого риска авитаминоза назначение поливитаминов не снижает риска перинатальных осложнений. Однако беременной пациентке группы высокого риска авитаминоза может быть рекомендован пероральный прием поливитаминов на протяжении всей беременности, так как в группе высокого риска авитаминоза их назначение снижает риск перинатальных осложнений. Высокий риск авитаминоза определяется следующими состояниями: низким социальноэкономическим статусом, неправильным образом жизни, недостатком питания, особенностями диеты (вегетарианство).  
Назначая комплексные препараты, необходимо принимать во внимание синергизм и антагонизм входящих в него компонентов. Научные исследования демонстрируют, что совместное назначение во время беременности фолиевой кислоты и Омега-3-ПНЖК способствует профилактике плацентарной недостаточности, пороков развития плода, тромбофилии у беременных [39]. Омега-3-ПНЖК и витамин D3 при совместном применении снижают уровень провоспалительных цитокинов и обеспечивают защиту от окислительного стресса [40]. Между активными фолатами, витаминами группы В и Омега-3-ПНЖК существует определенный фармакодинамический синергизм: дефицит активных фолатов негативно влияет на метаболизм ПНЖК, а недостаточность Омега-3ПНЖК приводит к нарушениям метаболизма фолатов [41]. Напротив, нельзя оставлять без внимания антагонизм компонентов в составе витаминно-минеральных комплексов. Примером отрицательного взаимодействия может являться одновременный прием кальция и железа, при этом всасывание железа в желудочно-кишечном тракте снижается на 50–60% [43]. Витамин С, особенно в присутствии железа, меди, витамина В1 , может окислять витамин В12 и превращать его в бесполезные или антагонистические аналоги. Предотвратить взаимное влияние антагонистов позволяет раздельный прием препаратов (в составе разных таблеток). Максимумы концентраций в крови антагонистов достигаются в разное время, что обеспечивает снижение вероятности развития отрицательных реакций [44].Таким образом, целесообразным считаем назначение так называемых базовых ВМК, содержащих только доказанно необходимые для беременных витамины и микроэлементы. Комплекс микронутриентов Витажиналь® за счет своего базового состава необходимых компонентов является примером ВМК, составленного с учетом синергизма и современных научных данных, на которых основывается составление клинических и практических рекомендаций для медицинского сообщества. В состав данного комплекса входят фолиевая кислота, витамины D и Е, йод и Омега-3-ПНЖК. Назначение такого комплекса позволяет персонифицированно подойти к коррекции витаминно-минерального статуса беременной без увеличения фармакологической нагрузки на организм. С учетом того что польза докозагексаеновой кислоты (ДГК) на данный момент не вызывает сомнений для правильного внутриутробного и постнатального развития плода и играет роль в профилактике некоторых осложнений беременности, особенную важность приобретает назначение комплекса Витажиналь®, в состав которого она входит. ДГК является одной из важнейшей Омега-3-ПНЖК для беременности, и ее назначение уже с ранних сроков способствует улучшению механизмов плацентации и снижению риска развития преэклампсии и плацентарной недостаточности [42].  

Заключение 
Чрезвычайно важным является оценка компонентного состава питания для адекватного обеспечения жизненно важных функций как женщины, так и плода. Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости изучения индивидуального уровня потребляемых витаминов и нутриентов, что является основой персонифицированного подбора препаратов и доз необходимых элементов. Следует признать, что даже наличие доказанных постулатов, таких как признание всей территории нашей страны йододефицитным регионом, принятая всем медицинским сообществом связь врожденных пороков развития с дефицитом фолиевой кислоты и другое, не приводит ко всеобщему применению профилактических мероприятий как со стороны пациентов, так и со стороны врачей.  
Комплексная оценка компонентного состава питания должна стать основой для составления индивидуального плана потребления витаминов, макро- и микроэлементов на этапе прегравидарной подготовки и беременности. Учитывая современную эпидемиологическую обстановку, разработка программ, которые позволят пациентам самостоятельно оценивать как физическую активность, так и фактическое питание, передавать информацию врачу – акушеру-гинекологу и в рамках дистанционного консультирования составлять персональную программу прегравидарной подготовки и беременности, является чрезвычайно актуальной. Кроме того, предложенный и апробированный нами подход имеет экономическую целесообразность, так как позволяет избежать большого числа определений уровня витаминов и элементов в организме, часто предлагаемых лабораториями в виде тестов в пробах крови. Для оптимального поддержания питания с этапа прегравидарной подготовки и во время беременности необходимо выбирать комплексы, максимально сбалансированные по количественному и качественному составу, а также наиболее соответствующие рекомендациям, принятым на территории РФ.  

Конфликт интересов 
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.  

Авторы статьи
Олина А.А., Садыкова Г.К.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», СанктПетербург, Российская Федерация.
Мио-инозитол
(инозит, Витамин В8,
инозитол), 1000 мг
  • Повышает чувствительность клеток к инсулину
  • Помогает нормализовать менструальный цикл
  • Способствует улучшению исходов беременности (в том числе и в программах ЭКО), снижению риска развития гестационного диабета
  • Способствует уменьшению проявлений акне и ускорению роста волос
  • Оказывает положительное влияние на обменные процессы: способствует снижению уровня триглицеридов, общего холестерина плазмы крови 1-11
Фолиевая кислота
(витамин B9),
200 мкг
  • Профилактирует повреждающее действие оксидативного стресса
  • Снижает риск развития врожденных пороков и дефектов нервной системы ребенка
  • Снижает риск развития депрессивных расстройств и послеродовой депрессии
  • Способствует снижению показателей повреждения ДНК сперматозоидов и повышает шансы на зачатие у мужчин 11-17
Витамин D3
(холекальциферол),
600 ME
  • Способствует нормализации менструального цикла и овуляции
  • Способствует выработке прогестерона яичниками
  • Способствует увеличению количества положительных результатов при ЭКО
  • Улучшает качество и подвижность сперматозоидов у мужчин.
  • Оказывает влияние на уровень глюкозы натощак и чувствительности к инсулину, снижает уровень триглицеридов 19-25
Хром
(хрома пиколинат), 50 мкг
  • Уменьшает тягу к сладкому и снижает аппетит
  • Способствует активации жиросжигания во время физических тренировок
  • Участвует в углеводном, белковом и липидном обменах
Экстракт листьев
зеленого чая
(галлат
эпигаллокатехина,
EGCG), 75 мг
  • Защищает клетки от повреждения свободными радикалами
  • Способствует уменьшению угревой сыпи (акне)
  • Оказывает антибактериальный и противовоспалительный эффект при угревой сыпи
  • Способствует восстановлению рецептивности эндометрия
  • Улучшает результаты терапии гестационного диабета, способствует снижению риска преждевременных родов 27-29

1. Black R.E., Victora C.G., Walker S.P., Bhutta Z.A., Christian P., de Onis M., Ezzati M., GranthamMcGregor S., Katz J., Martorell R. et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet. 2013; 382: 427–451. 
2. Darnton-Hill I., Mkparu U.C. Micronutrients in pregnancy in low- and middle-income countries. Nutrients. 2015; 7: 1744–1768. 
3. WHO. Vitamin and Mineral Requirements in Human Nutrition. Joint FAO/WHO Expert Consultation on Human Vitamin and Mineral Requirements; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2004. 
4. Bailey R.L., West K.P., Jr., Black R.E. The epidemiology of global micronutrient deficiencies. Ann. Nutr. Metab. 2015; 66(2): 22–33. 
5. FAO; IFAD; WHO; WFP; UNICEF. The State of Food Security and Nutrition in the World 2019. Safeguarding against Economic Slowdowns and Downturns; FAO: Rome, Italy, 2019. 
6. Fanzo J., Hawkes C., Udomkesmalee E., Afshin A., Allemandi L., Assery O., Baker P., Battersby J., Bhutta Z., Chen K. et al. 2018 Global Nutrition Report: Shining a light to spur action on nutrition. Dev. Initiat. 2018. 
7. Allen L.H., Peerson J.M. Maternal Micronutrient Supplementation Study Group. Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy. Food Nutr. Bull. 2009; 30: 527–532. 
8. Gernand A.D., Schulze K.J., Stewart C.P., West K.P., Jr., Christian P. Micronutrient deficiencies in pregnancy worldwide: Health effects and prevention. Nat. Rev. Endocrinol. 2016; 12: 274–289. 
9. Victora C.G., Adair L., Fall C., Hallal P.C., Martorell R., Richter L., Sachdev H.S., Maternal. Child Undernutrition Study Group. Maternal and child undernutrition: Consequences for adult health and human capital. Lancet. 2008; 371: 340–357. 
10. Bhutta Z.A., Ahmed T., Black R.E., Cousens S., Dewey K., Giugliani E., Haider B.A., Kirkwood B., Morris S.S., Sachdev H.P.S. et al. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet. 2008; 371: 417–440. 
11. Koenig M.D. Nutrient intake during pregnancy. J Obstet Gynecol. Neonat Nurs. 2017; 46: 120–2. 
12 Coşkun A., Özdemir Ö. Gebelikte vitamin ve mineral kullanımı ve beslenmenin irdelenmesi [Evaluation of nutrition and mineralvitamin use during pregnancy]. Türkiye Jinekoloji ve Obstetri Derneği Dergisi 2009; 6: 155–70. 
13. Özalper B. Gebelikte beslenme [Nutrition in pregnancy]. Muş Alparslan Üniversitesi Fen Bilimleri Dergisi 2014; 2: 270–8. 
14. World Health Organization (WHO). WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience [Internet], 2017. [cited 2017 Nov 25]. Available from: http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/ anc-positive-pregnancy-experience/en/ 
15. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Письмо Минздрава от 13.02.2020 №15-4/368-07. 
16. Клинический протокол МАРС «Прегравидарная подготовка 2.0». 2020. 
17. Нормы физиологических потребностей энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2009. 
18. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Преждевременные роды». Письмо Минздрава от 17.12.2013 №15-4/10-2-9480. 
19. Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E. et al Relation between markers of systemic vascular in-flammation and smoking in women. Am. J. Cardiol. 2000; 89: 1117–1119. 
20. Classen H.G., Gröber U., Löw D., Schmidt J., Stracke H. Zink-mangel. Symptome, Ursachen, Diagnose und Therapie. Med Monatsschr Pharm. 2011; 34(3): 87–95. 
21. Periconceptional folic acid supplementation to prevent neural tube defects. — URL: https://www.who. int/elena/titles/folate_periconceptional/en/ 
22. Sayyah-Melli M., Ghorbanihaghjo A., Alizadeh M., Kazemi-Shishvan M., Ghojazadeh M., Bidadi S. The Effect of High Dose Folic Acid throughout Pregnancy on Homocysteine (Hcy) Concentration and PreEclampsia: A Randomized Clinical Trial. PLoS One. 2016; 11(5): e0154400. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0154400. 
23. Good clinical practice advice: Micronutrients in the periconceptional period and pregnancy. FIGO committee report. 2018. doi: 10.1002/ijgo.12739. 
24. Междисциплинарное руководство по профилактике и лечению дефицита витамина D в прегравидарном периоде, во время беременности и после родов. М., 2020. 
25. Bakouei F. et al. Efficacy of n-3 fatty acids supplementation on the prevention of pregnancy inducedhypertension or preeclampsia: A systematic review and meta-analysis. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2020; 59(1): 8–15. 
26. Innis S.M. Fatty acids and early human development. Early Hum. Dev. 2007; 83(12): 761–766. 
27. Hibbeln J.R., Davis J.M., Steer C. et al. Maternal seafood consumption in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood (ALSPAC study): An observation cohort study. Lancet. 2007; 369: 578. 
28. Middleton P. et al. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2018. 
29. WHO. Iodine supplementation in pregnant and lactating women. Geneva: World Health Organization; 2016. URL: https://www.who.int/elena/titles/iodine_ pregnancy/en/ 
30. De-Regil L.M. et al. Iodine supplementation for women during the preconception, pregnancy and postpartum period. Protocol. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. 
31. Проект федерального закона «О профилактике заболеваний, вызванных дефицитом йода» (подготовлен Минздравом России, ID проекта 02/04/03-19/00089946) (не внесен в ГД ФС РФ, текст по состоянию на 13.11.2019). 
32. Aghajafari F., Field C.J., Kaplan B.J., Rabi D.M., Maggiore J.A., O’Beirne M., Hanley D.A., Eliasziw M., Dewey D., Weinberg A., Ross S.J. APrON Study Team. The Current Recommended Vitamin D Intake Guideline for Diet and Supplements During Pregnancy Is Not Adequate to Achieve Vitamin D Sufficiency for Most Pregnant Women. PLoS One. 2016; 11(7): e0157262. doi: 10.1371 / journal. pone.0157262. 
33. Каронова Т.Л., Гринева Е.Н., Никитина И.Л. и др. Распространенность дефицита витамина D в северо-западном регионе РФ среди жителей г. СанктПетербурга и г. Петрозаводска. Остеопороз и остеопатии. 2013; (3): 3–7. 
34. Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов с остеопорозом (по материалам подготовленных клинических рекомендаций). Научно-практическая ревматология. 2015; 53(4): 403–408. 
35. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Vitamin D: screening and supplementation during pregnancy committee opinion [Internet]. 2011; 495. [cited 2018 Nov 25]. Available from: https://www.acog.org/ 
36. Clinical-Guidance-and-Publications/CommitteeOpinions/ Committee-on-Obstetric-Practice/Vitamin-D-Screening-andSupplementation-DuringPregnancy. 
37. Khan F.R., Ahmad T., Hussain R., Bhutta Z.A. A randomized controlled trial of oral vitamin D supplementation in pregnancy to improve maternal periodontal health and birth weight. J. Int. Oral Health. 2016; 8: 657. 
38. Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф. Полипрагмазия при лечении беременных женщин. Фарматека. 2011; 13(26): 10–11. 
39. Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К., Лиманов О.А. О новых тенденциях в нутрициальной поддержке беременности. 2018; 1: 21–28. 
40. Razavi M., Jamilian M., Samimi M. et al. The effects of vitamin D and Omega-3 fatty acids co-supplementation on biomarkers of inflammation, oxidative stress and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes. Nutr Metab (Lond). 2017 Dec 28;14:80. doi: 10.1186/s12986-017-0236-9. eCollection 2017. 
41. Громова О.А., Торшин И.Ю., Лиманова О.А. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и активные фолаты: перспективы комплексного применения для нутрициальной поддержки беременности и профилактики пороков развития (литературный обзор). Гинекология. 2013; 15(2): 71–77. 
42. Carvajal J.A. Docosahexaenoic Acid Supplementation Early in Pregnancy May Prevent Deep Placentation Disorders. BioMed Research International. 2014; 1–10. doi:10.1155/2014/526895. 
43. Ших Е.В. Взаимодействие железа и кальция. РМЖ. 2006; 4: 274 44. Коровина Н.А. Витаминно-минеральная недостаточность. РМЖ.2003; 22: 1235.